Заболевания поджелудочной железы при инфекции вирусом иммунодефицита: клиническая картина, диагностика, лечение

04 Декабря в 19:12 800 0


Клиническая картина

Строго специфичных оптических признаков поражения ПЖ у ВИЧ-инфицированных нет. Клинические проявления могут включать типичный для ОП и ХП симлтомокомплекс с некоторым преобладанием диспепсических расстройств и проявлений экзокринной недостаточности ПЖ (стеаторея, диарея, метеоризм, похудание). Стеаторею отмечают у 26% ВИЧ-инфицированных детей и у 71% взрослых. При этом только 30% случаев стеатореи обусловлены первичной экзокринной панкреатической недостаточностью; прочие случаи обусловлены вторичной недостаточностью (асинхронизм поступления панкреатического сока и жёлчи при ВИЧ-ассоциированных холангиопатиях) и нарушениями всасывания в тонкой кишке.

Описаны отдельные случаи выраженного болевого абдоминального синдрома, не поддающегося купированию анальгетиками. Возможно, подобная ситуация обусловлена разными механизмами вовлечения ПЖ в патологический процесс (непосредственное воздействие ВИЧ и других патогенов, токсическое воздействие лекарственных препаратов, алкоголя и т.д.).

Туберкулёз. Клиническая картина туберкулёза ПЖ в большинстве случаев характеризуется симптомокомплексом ОП или ХП. Очаговая форма туберкулёза ПЖ, а также перипанкреатическая и ретродуоденальная лимфаденопатия могут имитировать опухоль ПЖ. Возможно развитие обструктивной желтухи, обусловленной сдавлением общего жёлчного протока, абсцесса ПЖ, тромбоза селезёночной вены и др. В диагностике большое значение имеют тщательный сбор анамнеза в группах риска, чрескожная тонкоигольная биопсия с последующим бактериологическим исследованием биоптата и окраской по Цилю— Нильсену, ЭРХПГ, КТ.

Цитомегаловирус. Повреждение ПЖ цитомегаловирусом выявляют, как правило, только при аутопсии. Случаи тяжелого течения панкреатита с прижизненной диагностикой цитомегаловирусного поражения ПЖ крайне редки. Наиболее характерные клинические формы поражения ПЖ цитомегаловирусом у ВИЧ-инфицированных больных — ОП и склеро зирующий панкреатохолангит.

Herpes zoster. Поражение ПЖ вирусом Herpes zoster проявляется периодическими болями в животе, гиперамилаземией, характерными множественными высыпаниями на коже и положительными серологическими тестами к вирусу. Отмечают положительный эффект при лечении ацикловиром.

Криптоспоридиоз. Возбудители криптосноридиоза— кокцидии рода Cryptosporidium (семейство Cryptosporididiae). При криптоепоридиозном поражении ЖКТ ОП наблюдают с частотой 2,6—5%. Клинические проявления соответствуют таковым при ОП или ХП, в редких случаях криптоспоридоз может имитировать опухоль ПЖ. Особенности криптоспоридозного поражения ПЖ — выраженный болевой абдоминальный синдром, папиллярный стеноз и стеноз ГПП. Диагностика основана на бактериологическом исследовании жёлчи и кала.

Висцеральный лейшманиоз. Возбудитель висцерального лейшманиоза — простейшее Leishmania infantum (тип sarcomastigophora), для которого человек оказывается одним из промежуточных позвоночных хозяев. В организме позвоночных животных лейшмании обитают внутриклеточно, в основном в макрофагах внутренних органов. Паиболее часто при висцеральном лейшманиозе у ВИЧ-инфицированных больных поражаются органы ретикулоэндотелиальной системы (костный мозг — в 98% случаев, печень — в 64,2% случаев, селезёнка — в 100% случаев, лимфатические узлы — в 100% случаев). Висцеральный лейшманиоз и ВИЧ часто встречаются в Африке, в Средиземноморье, Латинской Америке, включая Бразилию. Следует отметить, что очаги висцерального лейшманиоза сохранились на территории бывших союзных республик Средней Азии, Закавказья, в Казахстане, а также в Крыму.

Висцеральный лейшманиоз у ВИЧ-инфицированных больных имеет атипичное течение, связанное с другими сопутствующими оппортунистическими заболеваниями и с необычной локализацией паразитов. Пациенты предъявляют жалобы на длительно персисгирующие распространённые боли в животе, симптомы кишечной диспепсии, лихорадку. Возможны похудание, асцит и спленомегалия. По данным лабораторных исследований, выявляют панцитопению, гипергаммаглобулинемию, нормальные значения печёночных проб. Доступный метод верификации висцерального лейшманиоза — стернальная пункция.

Диссеминированный токсоплазмоз. Токсоплазменный панкреатит очень редок и наблюдается, как правило, при диссеминированных формах заболевания с поражением различных органов (печени, почек, лёгких, сердца, мышц, глаз).

Очаговые включения токсоплазм в ПЖ выявляют у 22% больных диссеминированным токсоплазмозом, что клинически проявляется ОП. Описаны летальные случаи изолированного токсоплазменного панкреатита и панкреонекроза у пациентов со СПИДом, верифицированные на аутопсии. При гистологическом исследовании мазков в панкреатических ацинусах обнаруживают цисты и псевдоцисты. При иммуногистохимическом анализе с использованием поликлональных антител к Toxoplasma gondii можно обнаружить свободные паразитарные формы, или тахизоиты, в зонах некрозов.

Саркома Калоши. Саркома Капоши — новообразование из эндотелиальных клеток; относится к так называемым неинфекционпым осложнениям ВИЧ-инфекции. В пусковом механизме развития саркомы Капоши участвуют вирус простого герпеса типа 8 (KSHV/HHV8) вместе с тат-протеином ВИЧ. Саркома Капоши ПЖ может протекать как самостоятельная опухоль или сочетаться с саркомами других локализаций с синхронным или метахронным ростом.

Специфических клинических маркёров саркомы Капоши ПЖ нет, как впрочем, не описано и типичных признаков при использовании методов визуализации. Дифференциальную диагностику проводят с солидными опухолями ПЖ, очаговой формой аутоиммунного панкреатита. Диагноз может быть верифицирован при определении HHV8 в жёлчи или панкреатическом соке посредством ПЦР

Лимфома. Первичная неходжкинская лимфома ПЖ — чрезвычайно редкая опухоль: в современной англоязычной литературе описано немногим более 150 наблюдений, при этом 5% из них отмечены у ВИЧ-инфицированных или больных СПИДом. Клинически лимфома ПЖ протекает аналогично раку ПЖ, характеризуется сравнительно более медленным прогрессированием, лимфома чаще достигает крупных размеров. Ведущая роль в диагност икс принадлежит методам визуализации с проведением биопсии опухоли и последующим морфологическим исследованием.

Лекарственный панкреатит. Клинические проявления лекарственного ОП у ВИЧ-инфицированных практически не имеют латогномоничных особенностей. Следует отметить, пожалуй, более частые случаи латентного течения, однако известны и случаи панкреонекроза с летальным исходом. Условно специфичный признак — разрешение ОП после отмены лечения, как и при других лекарственных панкреатитах. Риск ОП повышается при назначении высоких доз противовирусных препаратов, комбинированной терапии, повторных курсов лечения, при фоновых заболеваниях печени, сердечно-сосудистой системы и др.

Диагностика

Диагностика поражения ПЖ при ВИЧ-инфекции включает инструментальные (лучевые — УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопические — ЭРХПГ) и лабораторные методы (исследование активности ферментов в крови и в моче, методы выявления инкреторной и внешнесекреторной недостаточности ПЖ), а также методы диагностики ВИЧ и оппортунистических инфекций. Важнейшим методом, позволяющим убедительно установить диагноз, остаётся морфологическое исследование. К сожалению, в большинстве описанных в литературе случаев, морфологическое подтверждение или установление диагноза осуществлялось только при аутопсии.



В настоящее время отсутствуют специфичные ультразвуковые признаки для поражения ПЖ при ВИЧ-инфекции. Многое зависит от клинической формы поражения ПЖ. При ОП и ХП будут регистрироваться типичные для этих нозологических форм эхо-признаки. В первом случае железа, как правило, увеличена в размерах, контуры её нечёткие, размытые, паренхима равномерно гипоэхогенная, может наблюдаться парапанкреатический выпот. Во втором случае размеры ПЖ весьма вариабельны; возможно увеличение размеров железы или практически полная её атрофия; паренхима гиперэхогенная, часто с участками неравномерной плотности, контуры органа нечёткие.

При опухолях, отчасти специфичных для СПИДа, — неходжкинской лимфоме и саркоме Капоши, может наблюдаться картина, напоминающая рак ПЖ. Однако существуют некоторые признаки, позволяющие предполагать ВИЧ-инфекцию. Чаще обнаруживают билиарный сладж, холангит, дилатацию внутрипечёночных жёлчных протоков, повышенную гидрофильность ПЖ, гепатоспленомегалию, диффузные изменения в печени и почках, лимфаденопатию.

При КТ органов брюшной полости отмечают аналогичные ультразвуковым изменения. КТ органов малого таза позволяет выявить проктит, специфичный для СПИДа. ЭРХПГ — достаточно чувствительный (98%) и высокоспецифичный (100%) метод диагностики при обследовании больных СПИДом, однако в ряде случаев она предоставляет только дополнительную информацию о состоянии панкреатобилиарной протоковой системы. ЭРХПГ позволяет выявить дилатацию общего жёлчного протока, воспалительные изменения в парафатеральной области, незначительный стеноз ГПП (см. рис. 6-4). У ВИЧ-инфицированных пациентов при ЭРХПГ выделяют четыре типа изменений:
1 — папиллярный стеноз с дилатироваиными внепечёночными протоками билиарного тракта;
2 — склерозирующий холангит (локальный внутри- или внепеченочный стеноз и дилатация);
3 — смешанный тип 1 и 2;
4 — протяжённый стеноз обшего жёлчного протока при отсутствии предшествующих оперативных вмешательств на билиарном тракте или длительного анамнеза ХП.

Методы визуализации при инфекции вирусом иммунодефицита человека
Рис. 6-4. Методы визуализации при инфекции вирусом иммунодефицита человека: а — компьютерная томограмма малого таза: аксиальное контрастированное изображение демонстрирует уплотнение стенки толстой и прямой кишки (показано стрелками); б — экскреторная ретроградная холангиопанкреатография: общий жёлчный проток незначительно расширен без дефектов наполнения, дилатации главного панкреатического протока нет

Лабораторные методы диагностики включают как специфические методы выявления ВИЧ и оппортунистических инфекций, так и цитологические, гистологические, иммуногистохимические методы исследования биоптатов ПЖ и БДС, а также биохимические исследования крови и мочи, методы диагностики экзокринной недостаточности ПЖ. В последнее время большое значение при поражении ПЖ оппортунистической инфекцией играют микробиологическое (в частности культивирование в ткани ПЖ), гистологическое и серологическое (при помощи моноклональной сыворотки) исследования биоптатов ПЖ, взятых во время ЭРХПГ.

Частота гиперамилаземии у ВИЧ-инфицированных больных составляет 28—58,6%. Панкреатическая гиперферментемия за счёт более специфичных дтя поражения ПЖ ферментов встречается реже — в 13% случаев выявляют повышение активности р-амилазы, и в 15% случаев— р-липазы. У 13% больных обнаруживают макроамилазу. Частота повышения активности амилазы на фоне противовирусной терапии достигает 70% (1/3 случаев за счёт р-амилазы). Большинство больных с повышенным уровнем панкреатических ферментов в крови не имеют типичных признаков ОП. Таким образом, биохимическое подтверждение данных, не имеет отношения к клиническим проявлениям панкреатита у ВИЧ-инфицированных больных. Диагностическое значение определения активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и концентрации билирубина невелико.

Экзокринную функцию ПЖ можно оценить с помощью известных зондовых и беззондовых методов исследования. Однако в последние годы предпочтение отдают сочетанию качественного копрологического исследования и оценки содержания фекальной эластазы-1 в кале, так как комбинация методов высоко чувствительна и специфична, исследования неинвазивные и имеют небольшую стоимость.

Лечение

Лечение проводится инфекционистом и включает антибактериальную и противовирусную терапию. При возникновении экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ назначают полиферментные препараты с заместительной целью и корригируют гликемию. К сожалению, адаптированных для лечения ВИЧ-инфицированных больных стандартизированных схем к настоящему моменту не разработано.

Результаты единственного открытого пилотного исследования свидетельствуют о высокой эффективности у ВИЧ-инфицированных с поражением ПЖ панкреатина (креона) в дозе 1000 ЕД липазы на 1 г принимаемого с пищей жира. Панкреатин (креон) характеризуется быстрым (в течение 4—5 мин) растворением желатиновых капсул в желудке, высвобождением и равномерным распределением устойчивых к желудочному соку микросфер по всему химусу.

Микросферы беспрепятственно проходят через пилорический сфинктер одновременно с химусом в ДПК, полностью защищают ферменты при пассаже через кислую среду желудка и быстро высвобождают ферменты при поступлении препарата в ДПК.

Существуют данные об эффективности применения синтетического аналога соматостатина октреотида при хронической диарее у пациентов со СПИДом. Эффективность октреотида доказана у пациентов со СПИДом без криптоспоридиозного энтерита и ВИЧ-энтеропатии.

В ряде исследований полное купирование болевого абдоминального синдрома при оппортунистических инфекциях с поражением ПЖ было достигнуто ЭПСТ и хирургическим дренированием общего жёлчного протока.
Группы риска поражения ПЖ при ВИЧ-инфекции не отличаются от групп риска при этой инфекции в целом: это преимущественно мужчины среднего возраста, лица, страдающие хроническим алкоголизмом, инъекционные наркоманы, лица с девиантным поведением и больные гемофилией дети.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия