Стратегия заместительной ферментной терапии

28 Ноября в 20:32 688 0


Лечение внешнесекреторной недостаточности ПЖ носит комплексный характер и включает специфическую нутритивную коррекцию, этиотропную и заместительную терапию экзокринной недостаточности, симптоматические средства.

Этиотропная терапия ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ имеет значение только при некоторых этиологических формах ХП. Это обусловлено тем, что при развитии панкреатической недостаточности происходит потеря до 90% функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ и этиотропная терапия направлена преимущественно на предотвращение прогрессирования заболевания с максимальным сохранением оставшейся функциональной паренхимы, особенно эндокринного аппарата ПЖ.

Классический пример этиотропного подхода к терапии — исключение приёма алкоголя у больных алкогольным ХП. Возможно проведение оперативного лечения у больных желчнокаменной болезнью, вентильными конкрементами БДС, рубцовым стенозом сфинктера Одди и другими формами обструктивного ХП. В отношении прочих причин развития ХП этиотропная терапия не разработана либо не эффективна на данной стадии заболевания.

Нутритивная поддержка складывается из рекомендаций общего характера: исключение алкоголя и табакокурения вне зависимости от этиологии заболевания, высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сут), снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров, Рекомендуют преимущественно среднецепочечные триглицериды, моно- и полиненасыщенные жирные кислоты, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл. Пищевой рацион обогащают витаминами, в первую очередь жирорастворимыми.

Рекомендуют принимать витаминно-минеральные комплексы, содержащие высокие дозы витаминов и микроэлементов с дополнительным применением антиоксидантных комплексов. На фоне длительной адекватной заместительной терапии симптомы недостаточности жирорастворимых витаминов постепенно стихают, поэтому параплельное назначение жирорастворимых витаминов показано только в случаях их выраженной недостаточности. Следует учитывать, что микронутриснты с антиоксидантным эффектом (витамины, минералы и биологически активные вещества) необходимы в больших количествах, нежели чем физиологическая потребность в них, описанная для здоровых лиц.

Больным с развитием трофической недостаточности в зависимости от тяжести состояния назначают парентеральное, энтеральное либо комбинированное питание. В качестве парентерального питания используют растворы аминокислот, глюкозы, электролитов и микроэлементов, жировые эмульсии, витамины. Для энтерального питания используют специальные смеси, которые можно применять для зондового питания (в тяжёлых случаях), в качестве добавки к пище, либо единственного источника перорального питания.

Ферментные препараты при ХП с внешнесекреторной недостаточностью назначают пожизненно, однако доза может варьировать в зависимости от многих факторов, в том числе и от соблюдения больным диеты. Таким образом, решение о выборе дозы ферментного препарата следует принимать индивидуально для каждого больного. При выборе концентрации активности ферментов, входящих в состав препарата, необходимо руководствоваться данными активности фекальной эластазы, снижение содержания которой свидетельствует о нарушении экзокринной функции ПЖ, и, соответственно, о выраженности экзокринной недостаточности ПЖ.

Эластазный тест в настоящее время — самый информативный из неинвазивных методов диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ и в тоже время он широко доступен. Ряд проведённых нами исследований, где использовалась методика подбора дозы полиферментного препарата у больных ХП, показал клиническую целесообразность ориентации на уровень фекальной эластазы при первичном выборе дозы. В зависимости от уровня диагностированной по данным эластазного теста внешнесекреторной недостаточности назначают дифференцированную полиферментную терапию.

Согласно табличным данным, больным ХП с нормальной экзокринной функцией ПЖ можно назначать курсовой приём креона в дозе до 50 000 ЕД липазной активности в сутки для коррекции симптомов диспепсии, при метеоризме и болевом абдоминальном синдроме. Больным с экзокринной недостаточностью рекомендуют более высокие стартовые дозы полиферментных препаратов.

Поскольку большинство больных, страдающих ХП с внешнесекреторной недостаточностью, соблюдают диету, придерживаясь рекомендации частого дробного питания, у них, как правило, все приёмы пищи равнозначны, и можно принимать ферменты по схеме. Если же диета пациента состоит из трёх традиционных приёмов пищи и 2-3 промежуточных, то рекомендуют приём креона до 30 000 ЕД липазы в основные приёмы пиши и 10 000-20 000 ЕД на промежуточные в зависимости от степени экзокринной недостаточности ПЖ.

Для достижения максимального эффекта ферментные препараты следует принимать в самом начале еды и, по возможности, фракционно во время еды (при приёме более одной капсулы). Несмотря на правильный выбор ферментного препарата для заместительной терапии и его стартовой дозы, последнюю нередко приходится корректировать, как ввиду её возможной неэффективности, так и при её эффективности для попытки уменьшения суточной дозы и достижения более экономичной схемы терапии.

Таблица 4-19. Рекомендации по подбору дозы полиферментного препарата у больных хроническим панкреатитом в соответствии с данными эластазы кала
Рекомендации по подбору дозы полиферментного препарата у больных хроническим панкреатитом в соответствии с данными эластазы кала

Примечание. Данные приведены для микрокапсулированных препаратов панкреатина в энтеросолюбильной оболочке.



Больные должны быть детально проинструктированы о режиме приёма препаратов, поскольку идя обеспечения оптимального воздействия лекарственных средств нужны определённые усилия со стороны пациентов и чёткое выполнение данных им рекомендаций. В последнее время большое значение придают достижению комплайенса—хорошей совместной работы врача и пациента.

Алгоритм заместительной терапии
Рис. 4-26. Алгоритм заместительной терапии

При клинически выраженной панкреатической недостаточности обычно не удаётся полностью устранить стеаторею даже с помощью высоких доз препаратов, поэтому критерием адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов служит увеличение массы тела, нормализация стула (менее трёх раз в день), уменьшение метеоризма.

Причины неэффективности заместительной ферментной терапии:
• неправильно установленный диагноз;
• наличие сопутствующей ХП патологии, утяжеляющей синдром мальабсорбции и требующей специфического лечения (глютеновая энтеропатия, воспалительные заболевания кишечника, тиреотоксикоз, глистные инвазии);
• назначение таблстиронанных препаратов панкреатина в энтеросолюбильной оболочке (асинхронный гастродуоденальный транспорт);

• назначение жёлчесодержащих препаратов, усиливающих перистальтику и вызывающих осмотическую диарею;
• назначение неадекватно низких доз ферментов (в том числе микрокапсулированных) для снижения общей стоимости лечения;
• нарушение комплайенса (нарушения в диете, произвольное изменение доз, времени и кратности приёма полиферментных препаратов);
• недоучёт возможных механизмов, приводящих к вторичной панкреатической недостаточности (желудочная гиперсекреция с ацидификацией ДПК, цирроз печени, синдром избыточного бактериального роста, гипермоторные кишечные нарушения, постгастрорезекционные расстройства).

Наиболее частая причина неэффективности заместительной ферментной терапии — врачебные ошибки.

У части больных с синдромом внешнесекреторной недостаточности ПЖ ускорен транзит содержимого по кишечнику, что требует назначения препаратов, ослабляющих кишечную перистальтику (лоперамид, мебеверин и др.). С симптоматическими целями можно применять короткие курсы вяжущих и обволакивающих средств. Следует помнить, что моторика кишечника очень часто нарушена у больных сахарным диабетом и у пациентов, перенёсших ваготомию, часто встречается синдром избыточного бактериального роста, снижающий эффективность заместительной полиферментной терапии.

Для наиболее адекватной терапии экзокринной недостаточности необходимо обязательное включение в состав лечебного комплекса препаратов, устраняющих нарушения микробиоценоза кишечника (про- и пребиотики). Предпочтение следует отдавать препаратам с пребиотическими свойствами, стимулирующим, в отличие от пробиотиков, рост собственной микрофлоры, что не вызывает лишней антигенной нагрузки на организм, а следовательно, не способствует риску присоединения аллергической энтеропатии (Дюфалак).

При первичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ снижается секреция бикарбонатов, способствуя ацидификации ДПК. Низкие значения интрадуоденального рН приводят к инактивации принимаемых с заместительной целью полиферментных препаратов. Даже в случае приёма микросфер креона при интрадуоденальных значениях рН >4, растворение энтеросолюбильной оболочки происходит только в проксимальном отделе тошей кишки, что не приводит к адекватной коррекции мальдигестии.

При низких значениях дуоденального рН уменьшается концентрация мицелл жёлчных кислот и липидов, что вызывает преципитацию жёлчных кислот даже при нормальной постпрандиальной секреции жёлчи у пациентов с экзокринной недостаточностью ПЖ. Подъём интрадуоденального рН на фоне приёма блокаторов желудочной секреции предотвращает осаждение жёлчных кислот и улучшает переваривание липидов. Для достижения максимального терапевтического действия ферментов рекомендуют сочетать их приём с антацидами, ИПН. Дозы и режим приёма этих препаратов подбирают индивидуально.

Полной редукции стеатореи на фоне применения данных препаратов достигают редко, хотя желудочный и дуоденальный рН поддерживают на уровне рН = 5 в течение долгого времени. В случае неэффективности заместительной ферментной терапии в отношении стеатореи, введение ИПН в комплексную терапию увеличивает всасывание жиров на 40%. У больных с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ тяжёлой степени, резистентных к терапии креоном в высоких дозах достаточно эффективным оказался рабепразол.

Назначение рабепразола привело к редукции стеатореи, диарейного синдрома и метеоризма более чем у 70% больных, причём у части пациентов дозы полиферментного препарата были уменьшены. Достигнутый эффект также доказывает значимость ацидификации ДПК как одной из причин вторичной панкреатической недостаточности и частичной инактивации принимаемых полиферментных препаратов.

Применение блокаторов желудочной секреции у части больных ХП с тяжёлой внешнесекреторной недостаточностью, получающих заместительную полиферментную терапию, может быть достаточно длительным. Достаточно высокий процент (20-30%) отсутствия эффекта лечения ИПН свидетельствует о существовании дополнительных механизмов, усугубляющих синдром мальабсорбции при ХП. К числу последних может быть отнесена бактериальная контаминация тонкой кишки, билиарная дисфункция и нарушения мембранного пищеварения в тонкой кишке.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия