Синдромы, характеризующиеся изолированной недостаточностью отдельных ферментов поджелудочной железы

25 Ноября в 13:33 2786 0


К синдромам недостаточности отдельных ферментов относят синдром Шелдона, недостаточность амилазы и трипсиногена.

Синдром Шелдона

Недостаточность липазы, или синдром Шелдона, Шелдона—Рея впервые описана W.Sheldon в 1964г. на основании наблюдения за четырьмя больными, подобный случай был чуть позже выявлен во Франции группой авторов во главе с J. Rey. Синдром характеризуется профузной стеатореей с раннего возраста без креатореи, мальабсорбции и задержки роста. У большинства пациентов нормальное нервно-психическое развитие. В ряде случаев отмечают периодическую экскрецию жидкого жира без каловых масс. При этом стул может быть в виде «растопленного масла», оранжевого или жёлтого цвета.

Отсутствие в клинике заболевания синдрома мальабсорбции, возможно, связано с сохранением активности лингвальной и желудочной липазы, фосфолипазы А, и бактериального липолиза, частично компенсирующих дефицит усвоения оссенциальных жирных кислот. Патогенез заболевания неизвестен, хотя и установлен аутосомно-рецессивный тип его наследования.

В ПЖ, как правило, отсутствует иммунологически определяемая липаза при сохранении синтеза остальных ферментов.

В дуоденальном содержимом по данным холецистокинин-панкреозиминового теста определяют значительное снижение (в 20 и более раз) активности липазы, может отмечаться некоторое снижение активное™ амилазы и трипсина. При использовании методик визуализации ПЖ какие-либо специфичные морфологические изменения ПЖ, как правило, отсутствуют.

Синдром характеризуется хорошим эффектом при терапии панкреатическими ферментами с высокой липолитической активностью и диеты, обогащенной белком.

Дифференциальную диагностику при врождённом дефиците липазы необходимо проводить с муковисцидозом, амёбиазом, целиакией и приобретённым дефицитом липазы, который может возникать после перенесённой ветряной оспы, эпидемического паротита.

Недостаточность колипазы проявляется стеатореей с раннего детского возраста и отсутствием секреции колипазы при нормальной активности амилазы, химотрипсина, липазы и концентрации солей жёлчных кислот в дуоденальном содержимом.

Основной подход в лечении первичной недостаточности липазы и колипазы — пожизненная заместительная терапия препаратами панкреатина, предпочтительно микросферическими в энтеросолюбильной оболочке в виду значительно большей их эффективности (креон 25 000), в больших дозах 200 000 ME липазы в сутки и более.

Недостаточность амилазы

Дефицит амилазы физиологичен в первом полугодии жизни. При этом ребёнок не в состоянии переваривать крахмал.

Обычно амилаза достигает нормальной активности к 9-му месяцу жизни. Возможен генетически детерминированный дефицит амилазы (ген локализован в первой хромосоме).

При изолированном дефиците амилазы наблюдают:
• непереносимость пищи, богатой углеводами;
• частый, рыхлый, объёмный стул (кашицеобразный, водянистый — при избытке крахмала в пище);
• гипотрофию;
• изолированное снижение активности амилазы в панкреатическом соке, в сочетании с нормальной активностью липазы и трипсина при холецистокинин-секретиновой стимуляции, нормальными значениями интрадуоденального рН;
• высокую контаминацию в кишечнике условно-патогенной микробной флоры;
• синдром мальабсорбции.

Клинические признаки заболевания развиваются на фоне избыточного потребления углеводов (пшеничная, рисовая, манная катни) при недостатке молока в первые 3 мес жизни малыша.

Следует помнить, что клинически важны эти изменения у детей старше года, когда процесс нормальной активации экспрессии амилазы оказывается завершённым. Характерны дефицит массы тела, гиповитаминозы, нарушения биоценоза кишечника. Активность амилазы снижена в крови, моче. При исключении продуктов, содержащих крахмал, и адекватной заместительной терапии, состояние больных остаётся удовлетворительным.


Недостаточность трисиногена

Недостаточность трипсиногена впервые описана P.L. Townes в 1965 г. Первые клинические симптомы появляются вскоре после рождения ребёнка. Синдром обусловлен снижением активности трипсиногена.

В клинической картине отмечают:
• стул кашицеобразный (зловонный), несмотря на грудное вскармливание;
• выраженную креаторею, умеренную стеаторею;
• нарушение физического развития;
• прогрессирующую гипотрофию;
• гипопротеипемические отёки (вплоть до анасарки);
• анемию, нейтропению, ретикулопитоз, гипоплазию костного мозга;
• нормальную потовую пробу;
• нормальную пробу с D-ксилозой;
• тотальную атрофию ворсин кишечника.

Особенность анемии — рефрактерность к лечению препаратами железа. В дуоденальном содержимом активность трипсина, химотрипсина и карбоксипептидазы не определяется, но достигает нормы при добавлении трипсина. Тип наследования аутосомно-реиессивный, частота 1:10 000 новорождённых.

Хороший эффект наблюдают при терапии ферментами, белковыми гидролизатами. У пациентов наблюдают полное восстановление массы тела, уровня белка и гемоглобина в крови.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с недостаточностью энтерокиназы, которая проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется подобной недостаточности трипсина клинической картиной — мальабсорбдней, креатореей, гипопротеинемией, гипопротеинемическими отёками и задержкой роста. Этот наследственный синдром чрезвычайно редок. Недостаточность энтерокиназы впервые описана В. Hadorn в 1969 т Тип наследования — аутосомно-рецессивный, встречают семейные случаи заболевания (у сибсов). Мальчики болеют чаще, чем девочки.

Клинические признаки отличительной особенности недостаточности энтерокиназы:
• частая рвота (встречается более чем у половины больных);
• вторичная дисахаридазная недостаточность;
• умеренная стеаторея;
• стеатоз печени (редко);
• частые инфекции дыхательных путей, отиты, кишечные инфекции;
• отсутствие трипсина в панкреатическом соке при нормальном или умеренном снижении содержания липазы и амилазы, добавление энтерокиназы корригирует трипсиновую недостаточность;
• отрицательная потовая проба;
• быстрое улучшение на фоне диетотерапии белковыми гидролизатами и (или) панкреатическими ферментами;
• улучшение течения заболевания после 6—12 лет.

При проведении диагностических мероприятий необходимо исключить вторичную недостаточность энтерокиназы, вызванную целиакией с атрофией слизистой оболочки тонкой кишки.

Лечение включает применение белковых элементных и полуэлементных смесей для энтерального питания в качестве добавки к основной пище с преимущественным содержанием углеводов и жиров. В случае если синдром вовремя диагностируют и проводят адекватное лечение, заболевание совместимо с жизнью и большинство пациентов выживают.

При недостаточности трипсиногена в дальнейшем единственный метод лечения — длительная терапия препаратами панкреатина с высоким содержанием протеаз.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия