Рентгенологические методы исследования жёлчевыводящей системы с применением контрастного вещества

24 Ноября в 19:29 1646 0


В зависимости от способа введения контрастного вещества различают:
• концентрационную (пероральную) холецистографию;
• внутривенную холеграфию (холангиохолецистография);
• инфузионную холангиографию.

Концентрационная (пероральная) холецистография

Контрастное вещество, принятое внутрь за 12 ч до исследования, из кишечника проникает в кровь и связывается с белком. В печени препарат освобождается от белка, экскретируется с жёлчью и накапливается в жёлчном пузыре, контрастируя последний. Через 16—18 ч после введения йода рентгеновская плотность жёлчного пузыря значительно возрастает в связи с повышением в нём концентрации жёлчи и йода.

Показания к применению холецистографии:
• подозрение на наличие конкрементов в жёлчном пузыре и (или) жёлчевыводящих путях;
• дискинезия жёлчевыводящих путей;
• аномалии развития жёлчного пузыря (подозрение на перегиб или перетяжку по данным дуоденального зондирования);
• опухоли жёлчного пузыря или протоков.

Противопоказания к применению холецистографии:
• непереносимость препаратов йода;
• гипертиреоз, тиреотоксикоз;
• нарушение экскреторной функции печени (гепатит, цирроз, печёночная недостаточность);
• острый холецистит (при воспалении стенки жёлчного пузыря нарушается его концентрационная функция, что приводит к слабому контрастированию);
• гипербилирубинемия;
• общее тяжёлое состояние больного.

При оценке полученных данных обращают внимание на положение жёлчного пузыря, его величину и форму, степень контрастирования (по интенсивности тени), гомогенность тени (негомогенная тень указывает на наличие конкрементов), проходимость пузырного протока, эвакуацию контрастного вещества в ДПК (сократительную функцию жёлчного пузыря). При конкрементах в жёлчном пузыре на фоне его тени обычно видны дефекты наполнения. Мелкие камни по мере опорожнения пузыря становятся более заметными.

Отсутствие контрастирования жёлчного пузыря наблюдают при:
• воспалительном процессе в стенке пузыря (когда нарушена его концентрационная способность);
• препятствии поступлению контрастировав ной жёлчи в жёлчный пузырь: обструкции пузырного протока камнем, опухолью («отключенный» жёлчный пузырь); отёке слизистой оболочки пузырного протока (холецистит); окклюзии протока вследствие Рубцовых изменений, прорастания опухолью;
• органических изменениях в жёлчном пузыре («рубцовое сморщивание» жёлчного пузыря, плотное заполнение конкрементами, опухолью);
• расстройстве всасывания контрастного вещества по ЖКТ (гиперкинезия кишечника, диарея);
• снижении экскреторной функции печени (гепатит, цирроз). Оценку сократительной функции жёлчного пузыря производят через 12—14 ч после приёма контрастного вещества внутрь, когда необходимо сделать первый снимок, после чего больной получает желчегонный завтрак (два сырых желтка). Через час после него делают второй снимок.

Для оценки двигательных нарушений в жёлчевыводящей системе (дискинезии) используют метод определения показателя двигательной функции по формуле:
показатель двигательной активности = Д2 X У1/У2 X Д1

где:
Д1— ширина жёлчного пузыря до приёма желчегонного завтрака; Д2 — ширина жёлчного пузыря через 1-1,5 ч после завтрака; У1, У2 — длина жёлчного пузыря, измеренная одновременно с шириной.

У здоровых людей при нормальной функции жёлчного пузыря показатель двигательной активности колеблется в пределах 0,59—0,75.

При замедлении эвакуации жёлчи вследствие спазма сфинктера Одди (дискинезия сфинктера Одди по гипертоническому типу) показатель двигательной активности превышает 0,75. При гипокинезии жёлчного пузыря со слабостью сфинктера Одди этот показатель составляет 0,59 и менее.

Вычислив объём пузырной жёлчи по холецистограмме до и после приёма желчегонного завтрака, можно судить о функции жёлчного пузыря. Нормально функционирующий жёлчный пузырь обычно сокращается через 30 мин после приёма желчегонного завтрака на 1/3 (30%) от первоначального объёма. При гипокинезии жёлчного пузыря он сокращается менее чем на 1/3. При гиперкинезии жёлчный пузырь сокращается на 1 /2-2/3 от первоначального объёма.

Недостатки пероральной холецистографии:
• большое количество ограничений и противопоказаний;
• редкое контрастирование жёлчных протоков;
• невозможность проведения при гипербилирубинемии;
• низкая диагностическая ценность.


Внутривенная холангиографня

Метод основан на способности печени выделять йод с жёлчью уже в первые минуты после его внутривенного введения. Контрастирование протоков наступает максимум через 10—20 мин, контрастирование жёлчного пузыря — через 1,5—2 ч. Рентгенограммы делают через 30, 60 и 120 мин после введения контраста. После приёма желчегонного завтрака повторяют снимок щтя определения сократительной функции жёлчного пузыря.

Преимущества метода по сравнению с пероральной холецистографией:
• внутривенная холангиографня дает более отчётливое контрастирование внутри- и внепеченочных жёлчных протоков, позволяет обнаружить конкременты в них, определить степень сужения или дилатации протоков, деформацию их стенок;

• внутривенное введение контрастного вещества высокой концентрации создаёт условия для контрастирования жёлчевыводящих путей при сниженной концентрационной способности жёлчного пузыря. Одновременно это считают и недостатком, так как невозможно оценить его концентрационную функцию.

Возможные результаты внутривенной холангиографии.

• Если жёлчные протоки контрастируются, а жёлчный пузырь — нет, то можно с уверенностью говорить об «отключённом» жёлчном пузыре.

• Обнаружение патологии внепеченочных жёлчных протоков (конкременты, стриктуры, расширение протоков, задержка контрастного вещества в общем жёлчном протоке при дисфункции сфинктера Одди).

• Отсутствие контрастирования внепеченочных жёлчевыводящих путей возможно при:
— нарушении экскреции контрастного вещества поражённой печенью (гепатит, цирроз), при этом, контрастируя мочевыводящую систему, его выделяют почки;

— атонии сфинктера Одди, когда контрастное вещество быстро уходит в кишечник [в таких случаях проводят повторное исследование с предварительным введением препаратов, вызывающих повышение тонуса сфинктера Одди (морфин, пилокарпин, фентанил)].

Инфузионная холантиохолецистография

Этот метод — модификация внутривенной холеграфии, обладающая некоторыми преимуществами по сравнению с последней:
• медленное введение(внутривеннокапельно)контрастноговещест-ва не вызывает нежелательных реакций, возникающих при струйном введении препарата (зуд, боли, отёки, озноб, жар, коллапс, ларингоспазм);
• применяют при функциональной недостаточности печени;
• более интенсивное контрастирование жёлчного пузыря и протоков. Препараты, применяемые при внутривенной холеграфии, вводят в дозе 1 мл на 1 кг веса в 150 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы в течение 25—30 минут внутривенно капельно. Равномерное поступление контрастного вешества в протоки обеспечивает более полное выделение его в систему жёлчных путей, что способствует их лучшему контрастированию. Снимки делают через 10, 20, 30, 40, 60 и 120 мин. При недостаточном контрастировании (при гипотонии или атонии сфинктера Одди) внутривенно вводят 0,5 мл раствора морфина, вызывающего спазм сфинктера и способствующего большему накоплению контраста в жёлчи.

Метод обладает низкой диагностической ценностью и в настоящее время его практически не используют.

Чрескожная чреспечёночная холангиография

Контрастирование системы жёлчеотделения пункнионным введением контрастного вещества в жёлчные протоки и жёлчный пузырь проводят при наличии выраженного нарушения экскреторной функции печени и у больных с желтухой на фоне высокого содержания билирубина в крови (более 20,5 мкмоль/л). В этих случаях кроме ЭРХПГ никаких других исследований не выполняют. У больных желтухой внутривенная и инфузионная холангиография не только бесполезна, но и опасна, так как может спровоцировать развитие печёночной недостаточности. В подобных условиях единственная возможность рентгенологической диагностики состояния жёлчных путей — введение контрастного вещества непосредственно в жёлчевыводящую систему.

Тем не менее, чрескожная чреспечёночная холангиография во многих случаях (до 36%) приводит к развитию серьёзных осложнений (ОП, гиперамилаземия, холангит, сепсис, аллергические реакции и др.), а в 1 % случаев — к летальному исходу. Все вышеперечисленные методы исследования жёлчевыводящей системы с контрастированием (независимо от способов введения контрастного вещества) в настоящее время используют редко, что связано с широким внедрением в диагностическую практику новых методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, МРХПГ), обладающих значительно большей диагностической ценностью, неинвазивностью и практически полным отсутствием противопоказаний и побочных эффектов.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия