Редчайшие злокачественные опухоли поджелудочной железы: панкреатобластома

04 Декабря в 16:07 2743 0


Крайне редко встречается хорионкарцинома ПЖ, развивающаяся из трофобласта (из пузырного заноса). В литературе мы нашли семь случаев гепатоидной карциномы ПЖ, напоминающей по своему гистологическому строению и иммуногистохимическим признакам гепатоцеллюлярную карциному. Единственная клиническая особенность этой опухоли — высокий уровень а-фетопротеина в сыворотке крови.

Панкреатобластома — чрезвычайно редкая карцинома ПЖ, встречающаяся, как правило, у детей и значительно реже у взрослых.

Эпидемиология

Частота панкреатобластомы не превышает 0,5% от всех экзокринных опухолей ПЖ у детей. К настоящему времени в мировой литературе существует описание чуть более 200 случаев панкреатобластом, и только 10% из них выявлены у взрослых. Возрастной диапазон — от 0 до 68 лет (в среднем 5 лет); несколько чаще встречается у лиц мужского пола (1,14:1) и улиц монголоидной расы по сравнению с европеоидной.

Патоморфология и патофизиология

В большинстве случаев опухоль достигает больших размеров (более 10 см в диаметре) и поздно проявляется клинически. Наибольший размер панкреатобластомы, описанный в литературе, превышал 25 см в наибольшем измерении (25x20x15 см), при этом масса удалённой опухоли была более 2,5 кг. Опухоли небольших размеров чаще солидные, при крупных размерах может появляться кистозный компонент. В ряде случаев возникают кровоизлияния, кальцификация, участки некрозов. Наиболее часто опухоль располагается в головке ПЖ. Для панкреатобластомы характерно наличие капсулы: в большинстве случаев опухоль полностью покрыта капсулой, реже капсула покрывает только часть опухоли (см. рис. 5-34). Прогноз значительно хуже у опухолей с частичным капсулированием.

Панкреатобластома
Рис. 5-34. Панкреатобластома: а — макропрепарат, видна инкапсулированная опухоль крупных размеров; б — микропрепарат, видна ячеистая опухоль с однотипными эпителиальными клетками, располагающимися в виде «гнёзд» (окраска гематоксилином и эозином, &Arial_F0B4;250)

На момент установления диагноза у 15% больных имеются отдалённые метастазы. В 80% случаев поражается печень, описано метастатическое поражение костей скелета.

Гистологическое строение опухоли смешанное с наличием клеток ацинарного и плоскоклеточного строения, значительно реже обнаруживают эндокринные клетки. Гистогенез панкреатобластомы до сих пор не изучен. Полагают, что опухоль происходит в результате гамартаматозного или дисэмбриогенного изменения протоковых клеток вентральной части первичной ПЖ. Опухоль содержит прурипотентные клетки, способные дифференцироваться в любой из трёх видов эпителия ПЖ.

При иммуногистохимическом исследовании опухоль даёт сильно положительную реакцию с а-антитрипсином и глюкоза-6-фосфатазой. Положительная реакция также характерна зонам солидного эпителиального компонента с о-фетопротеином. При гистохимическом исследовании в опухоли выявляют высокую активность кислотной фосфатазы, энтеразы и эптеропептидазы. Тесты с хромогранином, синаптофизином и нейрон-специфической энолазой часто дают положительный результат. Трипсин и химотрипсин обычно обнаруживают в ацинарных зонах опухоли (см. рис. 5-35).

Панкреатобластома. Результаты иммуногистохимического исследования (×400). Опухолевые клетки дают строго положительную реакцию с трипсином (A)


Рис. 5-35. Панкреатобластома. Результаты иммуногистохимического исследования (×400). Опухолевые клетки дают строго положительную реакцию с трипсином (A), α1-антитрипсином (B), α1- антихимотрипсином (C) и CA 19-9 (D)

При электронной микроскоп ии выявляют множественные цитоплазматические нейросекреторные зимогенные гранулы.
Данная опухоль, вероятно, генетически детерминирована, поскольку она нередко ассоциируется с другими эмбриональными опухолями (гепатобластомой) и наследственными синдромами — синдром Бэквита—Уэлдеманна и семейным аденоматозным полипозом. Следует отметить, что у таких больных было выявлено повреждение в сигнальной области Wni и потеря гетерозиготности хромосомы lip, а также сочетание этих мутаций.

Диагностика

Для опухоли характерно длительное скрытое течение. Болевой абдоминальный синдром у большинства больных появляется, когда опухоль можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку. Опухоль пальпируют через переднюю брюшную стенку в половине случаев, 43% больных отмечают боли в животе, в 29% случаев обнаруживают признаки трофической недостаточности. Методы визуализации выявляют солидную опухоль больших размеров без каких-либо специфичных признаков (см. рис. 5-36), У 68% больных в крови повышается концентрация а-фетопротеина. Для верификации диагноза важнейшее значение имеет иммуногистохимическое исследование.

Панкреатобластома. Результаты компьютерной томографии органов брюшной полости. В области хвоста поджелудочной железы хорошо видна крупных размеров опухоль с чёткими границами. В печени видны мелкие метастатические узлы
Рис. 5-36. Панкреатобластома. Результаты компьютерной томографии органов брюшной полости. В области хвоста поджелудочной железы хорошо видна крупных размеров опухоль с чёткими границами. В печени видны мелкие метастатические узлы

Лечение и прогноз

Метод выбора — хирургическое лечение. При выполнении радикальной операции возможно выздоровление. Эффект адъювантного химиолучевого лечения до сих пор не изучен ввиду небольшого количества наблюдений. Ноадъювантная терапия с использованием циклофосфамида, этопозида, доксорубицина и цисплатина не дала ожидаемого результата.

У детей опухоль протекает более агрессивно, чем у взрослых. Средняя выживаемость у детей составляет 48 мес с момента установления диагноза. Средняя пятилетняя выживаемость колеблется в пределах 37-62% (средняя 50%). При крупных размерах опухоли течение заболевания очень часто осложняется стенозом ДПК с развитием высокой кишечной непроходимости, механической желтухой, кровотечением из распадающейся опухоли, в том числе в просвет ЖКТ при прорастании опухолью желудка, двенадцатиперстной или толстой кишки.

В целом прогноз панкреатобластомы хороший только в тех случаях, когда выполнена радикальная операция. При неоперабельности опухоли и наличии отдалённых метастазов прогноз плохой. Излечение возможно только в тех случаях, когда диагноз установлен при небольших размерах опухоли в отсутствие отдалённых метастазов.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия