Поражение поджелудочной железы гельминтами: эхинококкоз

04 Декабря в 19:30 3323 0


Эхинококкоз ПЖ имеет два варианта течения — гидатидный (пузырный, однокамерный), вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, и альвеолярный (альвеококкоз, многокамерный), вызываемый Echinococcus multiocularis. Заболевание характеризуется образованием кист в ПЖ с медленным ростом. Кисты могут быть одиночными или множественными, уни- или мультилокатизованными, тонко- или толстостенными.

Кисты растут медленно в течение многих лет, могут достигать 40 см в наибольшем измерении (см. рис. 6-5). Гидатидная киста растёт экспансивно, отодвигая ткани соседних органов с развитием в них дистрофических изменений за счёт длительной прогрессирующей компрессии. Альвеококковыс кисты имеют более злокачественное течение, склонны к инфильтрирующему росту.

Эхинококкоз поджелудочной железы: а, б, в — гидатидная киста в головке поджелудочной железы (интраоперационные фотографии); г — удалённая киста (послеоперационный макропрепарат)
Рис. 6-5. Эхинококкоз поджелудочной железы: а, б, в — гидатидная киста в головке поджелудочной железы (интраоперационные фотографии); г — удалённая киста (послеоперационный макропрепарат)

Эпидемиология

Гидатидная болезнь эндемична для стран Средиземноморья (Северная Италия и Сицилия), Центральной Азии, Дальнего Востока, Северного Кавказа, Западной Сибири, Бурятии, Якутии, Новой Зеландии и стран Латинской Америки. Альвеолярная болезнь, вызываемая Echinococcus multilocularis, эндемична для таких регионов, как Бавария, Аляска. Максимальная заболеваемость эхинококкозом отмечена в Уругвае (32 случая на 100 000 населения в год), в Аргентине (21 случай на 100 000 человек в год) и в Ливии (7,2 случая на 100 000 человек в год).

Наиболее часто эхинококком поражаются печень и лёгкие. Первичное поражение ПЖ эхинококком достаточно редко и составляет 0,25-2% от всех случаев гистологически верифицированного заболевания (табл. 6-1).

Таблица 6-1. Частота первичной гидатидной болезни поджелудочной железы, по данным разных авторов
Частота первичной гидатидной болезни поджелудочной железы, по данным разных авторов

Этиология и патогенез

Паразит проникает в ПЖ гематогенным, лимфогенным путём или локально через ГПП. Первичные гидатидные кисты достаточно часто локализуются в теле и хвосте ПЖ. Это объясняет низкую частоту тяжёлых форм ОП, поскольку только очень крупные паразитарные кисты тела и хвоста ПЖ могут вызвать полную обструкцию ГПП за счёт сдавления.

Казуистически редко встречается внутрипротоковая локализация паразитарной кисты. Паразитарная киста, расположенная в хвосте ПЖ, при сдавлении селезеночной вены может привести к портальной гипертензии. Среди известных осложнений эхинококкоза ПЖ отмечены спонтанный разрыв кисты в брюшную полость и нагноение кисты с формированием абсцесса.

Клиническая картина

Клинические проявления зависят от степени сдавления смежных с ПЖ структур, что определяется размерами и анатомической локализацией кисты. При локализации кисты в головке наиболее часто развивается обструкция общего жёлчного протока с механической желтухой; реже регистрируют случаи обструктивного панкреатита. Панкреатит может протекать в виде одной атаки или серии острых атак вплоть до момента полного блока и панкреонекроза.

При частичной обструкции формируется ХП, в течение которого также могут быть эпизоды обострений. Длительное персистирование кист, как правило, приводит к развитию ХП даже без клинически выраженного блока протоковой системы ПЖ по аллергическому механизму. Среди других клинических симптомов можно отметить также снижение ИМТ. диспепсический синдром, дискомфорт в животе.

Диагностика

Основные методы первичной диагностики эхинококкоза ПЖ — УЗИ и КТ. Лучевые признаки эхинококкоза — наличие собственно кисты (кист), кальцификация стенок (как правило, тонким слоем), мембраны дочерних кист (см. рис. 6-6).

Эхинококкоз поджелудочной железы
Рис. 6-6. Эхинококкоз поджелудочной железы: а — ультрасонограмма: признаки кистозного образования поджелудочной железы (предварительно установлен диагноз псевдокисты головки поджелудочной железы; клиническая картина при скрининге соответствовала деструктивному острому панкреатиту); б — компьютерная томограмма органов брюшной полости: в хвосте поджелудочной железы чётко определяется кистозное образование без явных признаков паразитарного характера (диагноз установлен только интраоперационно)

Косвенным признаком, предполагающим паразитарный характер кисты, считается наличие относительно более толстой и многослойной стенки (по сравнению с цистаденомой). При КТ кальцификация стенки кисты выявляется лучше, чем при УЗИ; этот метод с большей точностью может оценить расположение кисты по отношению к отделам ПЖ и соседним органам. Несмотря на очевидные ультразвуковые и КТ-признаки, окончательная верификация диагноза при помощи данных методов невозможна, поскольку аналогичную картину могут давать более десятка различных кистозных опухолей, а также, дпительно существующие псевдокисты у больных алкогольным ХП.

В установлении диагноза может помочь ЭУС. Однако, несмотря на большую точность метода но сравнению с трансабдоминальным УЗИ, установление диагноза возможно только при дополнительном проведении тонкоигольной биопсии образования ПЖ с последующим цитологическим и/или иммунофлуоресцентным исследованием.



При цитологическом исследовании патогномоничные признаки для эхинококкоза — наличие протосколсксов и фрагментов многослойной стенки кисты. Существенное, ограничение для проведения пункционной биопсии эхинококковых кист — высокий риск распространения паразитарной инвазии по пункционному каналу или местно при разрыве кисты.

При постановке диагноза необходимо основываться на данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичных районах), лабораторных данных (высокая стойкая периферическая эози-нофилия, положительные результаты серологических методов — иммунофлуоресцентных и гемагглютининовьтх проб, результатов иммуноблотинга). В ряде случае отмечают умеренный лейкоцитоз, гиперамилаземию, гипокальциемию. Положительные результаты иммуноферментного анализа с эхинококковыми антигенами регистрируют более чем у 85% заражённых пациентов.

Следует подчеркнуть, что диагноз гидатидной кисты ПЖ чрезвычайно труден и при отсутствии подозрений на гидатидную болезнь редко устанавливается до лапаротомии. Большинство больных подвергаются хирургическому лечению с предоперационным диагнозом опухоли ПЖ. Интраоперационный маркёр гидатидной кисты — наличие дочерних гидатидных везикул.

Лечение

Наиболее эффективно хирургическое лечение. Основная цель оперативного вмешательства заключается в предотвращении осложнений (разрыв кисты, кровотечение, диссеминация паразитов по брюшине и забрюшинному пространству), уменьшении риска развития ХП, сохранении экзокринной и эндокринной функции ПЖ. Этапы хирургического лечения включают удаление всех элементов кисты, предупреждая диссеминацию и имплантацию эхинококка в близлежащие органы и ткани в результате выхода протосколекса из полости кисты.

Несоблюдение всех необходимых этапов может привести в итоге к рецидиву или прогрессированию (метастазированию) гидатидной болезни. Для предотвращения возможного обсеменения брюшины протосколексами интраоперационно или после пункции и полной аспирации кистозной жидкости в полость кисты вводят гипертонический (3%) раствор хлорида натрия, а также интенсивно промывают этим раствором зону оперативного вмешательства.

При локализации гидатидной кисты в хвосте ПЖ радикальным оперативным вмешательством можно считать дистальную резекцию ПЖ. При локализации кист в головке и теле ПЖ выполняют эвакуацию жидкостного компонента кисты с последующим её вылущиванием. В ряде случаев используют частичную цистэктомию с сохранением одной из стенок кисты и замещением кистозной полости сальником.

В том случае, если киста дренируется через ГПП, в последний должен быть установлен стент с последующим проведением резекции кисты; реже в подобных случаях выполняют цистогастростомию. При невозможности радикального хирургического лечения с паллиативной целью выполняют цистоеюностомию, особенно при гигантских размерах кист. Реже проводят наружное дренирование. При этом в 29% случаев развиваются осложнения в виде наружных панкреатических фистул.

В случае радикально выполненной операции (тотальное удаление кисты) в послеоперационном периоде с целью профилактики рецидива гидатидной болезни всем больным необходимо назначать приём альбендазола в течение 1—2 мес из расчёта 10 мг/кг/сут. При необходимости более длительного лечения проводят курсы по 28 дней с перерывом в 14—28 дней. Если радикальное оперативное вмешательство осуществить не удалось, при неуверенности оперирующего хирурга в радикальности оперативного вмешательства, если интраоперационно имел место разрыв кисты с распространением жидкости на близлежащие ткани, а также при гигантских кистах схема консервативного лечения другая.

Альбендазол назначают в суточной дозе 50 мг/кг курсами по 4 нед с перерывами по 14 дней. Количество курсов определяет врач-ларазитолог (обычно 3—4 курса), оно зависит от состояния больного в динамике, переносимости консервативного лечения, его эффективности, наличия признаков рецидива эхиноккоза. Противогельминтную терапию применяют у больных с кистами небольших размеров, особенно в случае отказа от оперативного лечения или невозможности его выполнения по различным причинам (возраст больного, сопутствующая патология и т.д.).

При радикальном хирургическом вмешательстве контроль над проводимым противопаразитарным лечением осуществляют при помощи серологических методов. При паллиативно выполненном хирургическом лечении важны такие методы контроля состояния больного, как УЗИ и КТ.

Альвеококкоз ПЖ протекает тяжелее, так как паразиту свойственны инфильтрирующий рост и экзогенное размножение почкованием. У человека первичной инвазии подвергается, прежде всего, печень; поражение ПЖ, как правило, вторично.

Паразитарная инфекция вызывается личинкой солитёра Echinococcus multilocularis лисы. Заболевание часто сопровождается абсцессами ПЖ и печени, холангитом и механической желтухой. Узлы альвеококка — очаги продуктивно-некротического воспаления, которые на разрезе имеют ячеистое строение. В толще узла вследствие некротического распада образуются пустоты с гноеподобным, но стерильным содержимым. Растут альвеолярные узлы преимущественно вдоль кровеносных и лимфатических сосудов, жёлчных протоков.

При тонкоигольной аспирации кистозной жидкости можно выявить все патогномоничные признаки альвеококкоза: протосколексы, свободные крючки и фрагменты многослойного слоя капсулы кисты. При серологическом исследовании с использованием ферментной иммуносорбции выявляют большое количество антител. Окончательный диагноз устанавливают при помощи прямой иммунофлюоресценции и ПЦР.

Лечение альвеококкоза только комбинированное — оперативное в сочетании с противопаразитарным средствами (трипафлавин, тэпаль, метиндазол, сарколизин).

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия