Поражение поджелудочной железы гельминтами: аскаридоз

04 Декабря в 19:24 2607 0


Возбудители паразитарных болезней могут локализоваться практически во всех органах и тканях человека, оказывая как местное, так и общее патогенное действие на организм. ПЖ — один из органов-мишеней, поражаемых при глистных инвазиях. Несмотря на широкую распространенность гельминтозов, истинная частота вовлечения ПЖ в патологический процесс неизвестна. Отсутствует и единое мнение по поводу терминологии поражений ПЖ при глистных инвазиях. Я.С. Циммерман предлагает называть подобное поражение, протекающее, как правило, в виде воспалительных изменений, «аллергическим панкреатитом».

Нам же ближе мнение Н.Б. Губергриц и Т.Н. Христич, выделяющих паразитарный панкреатит в качестве самостоятельной этиологической формы заболевания, которая чаше протекает в виде рецидивирующего ХП. В настоящее время описаны поражения ПЖ при аскаридозе, эхинококкозе, альвеококкозе, описторхозе, шистосомозе, клонорхозе, фасциолезе. Известно поражение ПЖ и другими гельминтами — анкилостомами, строигилоидами, бычьим цепнем и др.

Аскаридоз

Ascaris lumbricoides — человеческая аскарида — относится к классу нематод, или круглых червей. Это наиболее известный представитель отряда аскарид. Источник инвазии только больной аскаридозом человек. Аскаридоз — это геогельминтоз. Черви имеют огромную плодовитость, что обеспечивает продолжительность жизни вида.

Эпидемиология

Аскаридоз — гельминтная инфекция глобального распространения, насчитывающая более чем 1,4 млрд лиц, заражённых по всему миру. Большинство случаев заражения приходится на развивающиеся страны Азии и Латинской Америки. Среди ургентных детских госпитализаций в эндемичных областях частота аскаридоза достигает 50—60% от всех госпитализаций. Даже в развитых странах заболеваемость весьма высока. В США насчитывается 4 млн заражённых людей, при этом большое процентное соотношение составляют иммигранты из эндемичных для аскаридоза стран. Все случаи заражения Ascaris lumbricoides в индустриально развитых странах связаны с недостаточным соблюдением гигиенических норм.

Частота поражения билиарного тракта и ПЖ аскаридами в эндемичных областях колеблется в пределах от 1,4 до 10% от всех случаев острой хирургической патологии органов брюшной полости; при этом до 1/3 случаев приходится на ОП, в том числе закончившиеся летальным исходом. Частота ОП при аскаридозе относительно всех случаев ургентной патологии билиарного тракта и ПЖ ещё больше: превышает 15—23% случаев. Существуют зарегистрированные случаи ОП, вызванного аскаридозом, во время беременности.

Патогенез и патоморфология

В патогенезе поражения ПЖ выделяют не только механический, но и аллергический факторы. Наличие последнего, собственно, и объясняет развитие ХП даже после извлечения аскарид. При этом аллергены аскарид принадлежат к наиболее сильным паразитарным аллергенам. Возникают общие и местные реакции гиперчувствительности, что приводит к появлению эозинофильных инфильтратов в лёгких, печени, ПЖ. Морфологические изменения в ПЖ чётко коррелируют с клиническими признаками — ангионевротическим отёком, кожной сыпью (крапивницей), эозинофилией в крови, повышением уровня иммуноглобулинов в плазме крови.

При миграции аскарид в протоки (чаще в ГПП, реже в боковые панкреатические протоки) возникает нарушение оттока панкреатического секрета с развитием ОП различной степени тяжести, вплоть до тотального панкреонекроза. Частота тяжёлых форм деструктивного панкреатита среди всех случаев ОП на фоне аскаридоза достигает 4,8%. Нередко ОП сопутствует такое осложнение, как механический надрыв слизистой панкреатических протоков, жёлчевыводящих путей с развитием кровотечения.



Кроме того, развитие обструктивного панкреатита может быть связано не только с блоком протоков ПЖ взрослыми особями, но и закупоркой их яйцами гельминтов. Известны случаи, когда у некоторых пациентов через несколько месяцев и даже лет после атаки обструктивного ОП в ходе обследования по поводу рецидивирующего ХП обнаруживали причину заболевания — обструкцию ГПП или мелких протоков обызвествлёнными погибшими аскаридами с формированием комплекса кальцификатов. Описаны случаи абсцессов ПЖ и сальниковой сумки, кист ПЖ в результате длительного нахождения аскарид в ГПП. Наиболее частые осложнения, обусловленные миграцией гельминтов, — острая кишечная непроходимость, включая уровень ДПК, острый гепатит и гнойный холангит.

Клиническая картина аскаридоза ПЖ характеризуется симптомокомплексом ОП и ХП билиарнозависимого генеза (болевой абдоминальный синдром, желчная гипертензия, диспептические расстройства и проявления экзокринной недостаточности ПЖ). Тем не менее существуют некоторые патогномоничные симптомы, позволяющие предполагать аскаридоз в качестве причины панкреатита: относительно чаще, чем при ОП другой этиологии, регистрируют боли в правом подреберье и желтушность кожи и слизистых оболочек.

Более чем у 1/3 больных в рвотных массах выявляют аскариды, в 2/3 случаев их выявляют в кале. Большинство специалистов признают, что наличие аскарид в кале и/или рвотных массах у больного с клиникой ОП с большой долей вероятности предполагает паразитарную этиологию заболевания. Один из косвенных симптомов, позволяющих предполагать паразитарную этиологию панкреатита, — предшествующее атаке спонтанное прогрессирующее похудание.

Диагностика

Основной скринииговый метод — УЗИ. Сонографическая картина органов брюшной полости при билиарном панкреатите, обусловленном аскаридозом, характеризуется признаками жёлчной гипертензии (увеличение объёма и длины жёлчного пузыря с утолщением его стенок, дилатация общего жёлчного протока в отсутствие сладжа или камней). ПЖ увеличена (больше головка), паренхима её гипоэхогенна; ГПП расширен и распрямлён. При УЗИ нередко выявляют круглых червей в просвете ДПК. На ранней стадии аскаридоза в диагностике может помочь рентгенологическое исследование лёгких (инфильтративные изменения) в сочетании с эозинофилией в крови.

Существуют методы серологической диагностики (реакции непрямой гемагглютинации и латекс-агглютинации, иммуноферментный анализ), однако широкого применения в рутинной клинической практике они не имеют. В миграционную фазу можно обнаружить личинок аскарид в мокроте. В кишечную фазу решающее значение имеет обнаружение яиц гельминтов в фекалиях.

Лечение

Лечение панкреатита, вызванного аскаридозом, эндоскопическое (механическое, удаление аскарид, санация ГПП и общего жёлчного протока, ЭПСТ) в сочетании с антигельмингными препаратами. В последние годы эффективно используют новые, хорошо переносимые антигельминтные препараты (альбендазол). Лечение альбендазолом проводят без предварительной подготовки в дозе 400 мг однократно или в дозе 200 мг 2 раза в день. Препарат запрещён к применению при беременности и у детей до двух лет.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия