Поджелудочная железа при различных заболеваниях: хронический энтерит и целиакия

04 Декабря в 20:10 1627 0


Основной механизм развития ХП при энтеритах — возникновение дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки ДПК и проксимального отдела тощей кишки, в результате чего уменьшается число клеток, вырабатывающих секретин и ХК, снижается их функциональная активность. Дефицит эндогенного секретина вызывает целый ряд функциональных нарушений органов пищеварения: повышение давления в ДПК и в панкреатических протоках, спазм сфинктера Одди, снижение вырабатываемого объёма панкреатического сока и бикарбонатов.

В результате дефицита эндогенного секретина уменьшается секреция жидкой части панкреатического сока, что приводит к его сгущению и повышению в нём концентрации белка, вследствие чего увеличивается вязкость панкреатического секрета и снижается скорость его оттока. Недостаточный отток панкреатического сока в сочетании с повышением концентрации белка и вязкости секрета приводит к преципитации белка с образованием так называемых белковых пробок, которые частично или полностью вызывают обструкцию различных отделов панкреатических протоков.
Впервые изменения секретинового теста при целиакии описал D.A. Dreiling в 1957 г.

Внешнесекреторная недостаточность ПЖ умеренной и средней тяжести у больных целиакией встречается относительно часто — в 20—50% случаев. Тяжёлую экзокринную недостаточность ПЖ регистрируют в 10% случаев. Предполагают, что у части больных стеаторея связана с вторичной панкреатической недостаточностью ПЖ, однако у большинства больных поражение ПЖ реализуется описанными ниже механизмами.

• Целиакия характеризуется развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, это и есть причина синдрома мальабсорбции. Данная атрофия носит гипсрегенсраторный характер, что проявляется значительным углублением крипт и повышенной митотической активностью в них. Вместе с увеличением числа собственно энтероцитов, в криптах также увеличивается число некоторых эндокринных клеток.

Существуют данные о повышении числа соматостатин-продуцирующих D-клеток в период обострения заболевания, тогда как известно, что гиперплазия D-клеток сопровождается повышением продукции соматостатина. Уровень соматостатина повышается локально в слизистой оболочке, обеспечивая паракринную регуляцию, по не изменяется в системном кровотоке.

Возможно, гиперсекреция соматостатина — закономерный и в определённом смысле сдерживающий регуляторный ответ на гиперрегенерацию слизистой оболочки тонкой кишки. Известно, что один из эффектов соматостатина — регуляторное воздействие на 1- и S-клетки, продуцирующие ХК и секретин соответственно. Снижение экзокринной функции ПЖ в период обострения заболевания связано в большей степени с нарушениями паракринной регуляции, а не с непосредственным влиянием соматостатина на ацинариую паренхиму ПЖ, что подтверждается нормальными результатами секретинового и ХК-теста.

• Другой механизм поражения ПЖ при целиакии связан с нарушением её трофики и, видимо, имеет более долговременные последствия. Предположительно, под влиянием гиперпродукции соматостатина в активную стадию целиакии снижается уровень гастрина, причём это снижение носит функциональный характер, поскольку количество G-клеток в желудке не уменьшается. Однако, учитывая снижение секреции ХК, возможно развитие трофических нарушений, способствующих как снижению функции органа, так и созданию условий для развития ХП.



• Большое значение в патогенезе развития ХП при целиакии имеют нарушения трофологического статуса, возникающие на фоне синдрома мальабсорбции. Тяжёлая гипотрофия, независимо от причины, характеризуется нарушением функции всех органов, в том числе пищеварительных желёз, что резко снижает толерантность таких пациентов к пище. Указанные трофические нарушения, снижение стабильности клеточных мембран, безусловно, способствуют развитию цитолиза ацинарных клеток ПЖ, что может проявиться клинической картиной ОП либо обострением ХП.

• В патогенезе указанных нарушений нельзя исключить аутоиммунный механизм, так как известно, что при целиакии в крови определяются антитела к различным органам и тканям, в том числе и к островковым клеткам ПЖ, однако аутоагрессия в отношении клеток экзокринной паренхимы пока остаётся не доказанной. Известно, что при целиакии в активную стадию заболевания повышается уровень ВИП, что может привести к нарушениям микроциркуляции в ПЖ. Как было указано ранее, ишемия ткани ПЖ, сохраняющаяся длительное время, может быть причиной вялотекущего ХП.

Хотя в стадию ремиссии целиакии происходит восстановление кишечного всасывания и нормализуется паракринная регуляция ПЖ, повреждения железы, возникшие в активную стадию, остаются далеко не всегда обратимыми, что и обусловливает высокую частоту встречаемости ХП с экзокринной недостаточностью у больных глютеновой энтеропатисй даже в период ремиссии основного заболевания.

Клиническая картина ХП в период обострения заболевания затушёвывается проявлениями глютеновой энтеропатии, однако при совокупном воздействии всех патогенетических факторов (паракринное влияние соматостатина, снижение секреции ХК и гастрина, повышение секреции ВИП, микроциркуляторные нарушения и аутоиммунные механизмы) можно наблюдать типичную клиническую картину ОП. В силу сложного генеза синдрома мальабсорбции может развиться тяжёлая трофологическая недостаточность.

Таким образом, в план обследования больного с целиакией должны входить: УЗИ ПЖ, оценка экзокринной функции ПЖ (предпочтительно эластаза-1 кала в сочетании с колрограммой), определение панкреатических ферментов в крови, оценка нутритивного статуса.

У пациентов с тяжёлой внешнесекреторной недостаточностью ПЖ и стеатореей адекватный клинический эффект был получен только после применения ферментов ПЖ и прекращения поступления глютена с пищей. Всем больным целиакией в дополнение к безглютеновой диете рекомендовано исследование функции ПЖ для подбора заместительной терапии. Целесообразно назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин).

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия