Первичная лимфома поджелудочной железы: лечение, прогноз

04 Декабря в 13:34 2186 0


Тактика лечения

Тактика лечения первичной лимфомы ПЖ зависит от локализации, размеров, распространённости, гистологической структуры, иммунофенотипа опухоли и наличия осложнений (табл. 5-14). Основные подходы к специфическому лечению включают хирургическое лечение, химиотерапию, лучевую терапию или комбинацию этих методов.

Немаловажную роль играют дополнительные терапевтические подходы, включающие заместительную ферментную терапию, коррекцию углеводного обмена, купирование боли, дезинтоксикационную терапию, что в целом значительно улучшает качество жизни больных. Большинство пациентов с первичной лимфомой ПЖ характеризуются неосложнённым течением и хорошим ответом на химиотерапию, который заключается в полном обратном развитии объемного образования ПЖ и увеличенных лимфатических узлов.

Таблица 5-14. Лечение первичной лимфомы поджелудочной железы
Лечение первичной лимфомы поджелудочной железы

Как было отмечено выше, размер опухоли — важный критерий для выбора тактики спепиатизированного лечения. Он определяет, отдать ли предпочтение хирургическому вмешательству, химиотерапии, лучевой терапии, комбинации этих методов, или реализовать комплексный подход. К сожалению, лимфомы более 5-8 см в одном из измерений, как правило, инфильтрируют прилежащие ткани и органы. Именно поэтому понятие о возможности радикального удаления первичных лимфом ПЖ весьма относительно.

К хирургическим методам прибегают в случаях, когда возникают осложнения (сдавление ДПК, общего желчного протока, дистального отдела протока ПЖ), а также в случае невозможности морфологической верификации диагноза при использовании малоинвазивных методов исследования.

Хирургическое лечение

Тотальная панкреатэктомия не влияет на выживаемость пациентов с первичной панкреатической лимфомой и, как правило, при этом заболевании не показана. В ряде научных публикаций показан хороший эффект от применения различных (в зависимости от локализации лимфомы) методов резекции ПЖ при первой и второй стадиях заболевания — радикальность вмешательства достигает 94%.

Однако небольшое количество случаев, описанных в литературе, не позволяет провести сравнительный анализ между эффект ивностью хирургического и химиолучевого лечения. Большинство авторов, занимающихся проблемой первичной лимфомы ПЖ, считают, что хирургическое лечение при этом заболевании не должно выходить за рамки эксплоративной лапаротомии в случае отсутствия морфологической верификации процесса при использовании малоинвазивных методов лечения.

Отдельные авторы отдают предпочтение хирургическому лечению в объёме панкреатодуоденальной резекции или панкреатэктомии вне зависимости от стадии заболевания с решением вопроса о дальнейшем химиолучевом лечении. Сложно согласиться с такой точкой зрения, поскольку радикальность такого чрезвычайно травматичного вмешательства при опухолях более 5 см в диаметре весьма сомнительна, прогноз соответственно вряд ли лучше, чем при химиолучевом лечении, а качество жизни значительно ниже.

При развитии осложнений и верифицированном диагнозе предпочтение отдают эндоскопическим методам (стентированию общею жёлчного протока и протока ПЖ, назоинтестинальной интубации) с последующим проведением химиотерапии. Значительно реже прибегают к хирургическим методам коррекции — холецистоеюностомии, холедохоентеростомии, гастроэнтеростопии.

Адъювантная химиотерапия

После радикального хирургического лечения (панкреатэктомии, панкреатодуоденальной резекции, дистальном резекции ПЖ, региональной лимфодиссекции) плановое гистологическое исследование далеко не всегда признаёт выполненный объём вмешательства радикальным, у многих больных обнаруживают опухолевые клетки по краям резекции. Это обусловлено инфильтрирующим ростом опухоли и сложностью самого вмешательства. Именно поэтому, большинство больных, перенёсших «радикальную» операцию по поводу лимфомы ПЖ, нуждается в химиотерапевтическом лечении,



Предпочтительны следующие комбинации препаратов (табл. 5-15): схема CVP (циклофосфамид, винкристин и преднизолон) или схема CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон). В среднем необходимо провести шесть циклов химиотерапии.

Таблица 5-15. Распространённые режимы химиотерапевтического лечения
Распространённые режимы химиотерапевтического лечения

Химиотерапия

Химиотерапия — метод выбора лечения большинства пациентов с лимфомой ПЖ. Наиболее распространены следующие схемы (см. табл. 5-15): CVP, CHOP и МАСОР-В (метотрексат, адриамицин, циклофосфамид, винкристин, преднизолон, блеомицйн).

Существуют данные, что новый препарат ритаксимаб (моноклональ-ные антитела к СО20-антигенам В-лимфоцитов) эффективен при диффузных формах в-клеточной лимфомы. Введение ритаксимаба в схему CHOP увеличивает частоту случаев с полным излечением, удлиняет период ремиссии без клинически значимого увеличения токсичности терапии.

Лучевая терапия

Эффективность лучевой терапии и её значение в комплексном лечении первичной лимфомы ПЖ до сих пор не определены. В опубликованных к настоящему моменту клинических случаях применяли локальную лучевую терапию со средней суммарной очаговой дозой 40 Гр для закрепления эффекта после хирургического или химиотерапевтического лечения.

Существует единственное описание применения аутогенной трансплантации стволовых ктеток у больного первичной лимфомой ПЖ. Как сообщают авторы, после пересадки костного мозга в течение 7 мес длилась ремиссия заболевания.

Прогноз

Масса опухоли и активность ЛДГ сыворотки крови — наиболее важные показатели, влиящие на прогноз первичной неходжкинской лимфомы. Полного излечения у пациентов с первичной лимфомой ПЖ при комплексном подходе удаётся достичь более чем в 30% случаев. Средняя выживаемость у пациентов, получающих только химиотерапию, составляет 13 мес; у пациентов, получающих лучевую терапию — 22 мес; у пациентов, получающих химиолучевое лечение — 26 мес.

Первичная лимфома ПЖ — заболевание, склонное к рецидивированию. Именно поэтому полное исчезновение объёмного образования ПЖ и признаков опухолевого поражения забрюшинных лимфатических узлов, к сожалению, не всегда гарантирует излеченность. Есть данные о рецидиве первичной лимфомы ПЖ через 18 лет после «излечения» опухоли.

Прогноз также зависит от иммунофенотипических особенностей опухоли. Однолетняя выживаемость при в-клеточных лимфомах достигает 51,9%, в то время как при Т-клеточных лимфомах ни один больной до этого срока не доживает.

Для первичной лимфомы ПЖ, в отличие от других опухолей ПЖ, характерно полное или частичное устранение функциональных нарушений — вторичного (панкреатогенного) сахарного диабета и экзокринной недостаточности ПЖ.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия