Патогенез внешнесекреторной недостаточности. Патофизиология эндокринной недостаточности при панкреатитах

28 Ноября в 10:34 680 0


Патогенез внешнесекреторной недостаточности

Практически при всех этиологических формах панкреатитов со временем развивается синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ, который обусловлен уменьшением массы функционирующей экзокринной паренхимы органа в результате её атрофии и фиброза, либо нарушением оттока панкреатического секрета в ДПК вследствие блока выводных протоков ПЖ конкрементом, опухолью, густым и вязким секретом и др.

Большое значение имеет развитие дистрофических и атрофичсских изменений слизистой оболочки ДПК. Это приводит к уменьшению числа клеток, снижению концентрации секретина и холецистокинина, ослаблению их функциональной активности. Дефицит эндогенного секретина вызывает нарушения целого ряда функций органов пищеварения: повышается давление в ДПК и панкреатических протоках, возникает спазм сфинктера Одди, снижается объем секреции бикарбонатов. Таким образом, уменьшается секреция жидкой части панкреатического сока, что приводит к его сгущению, повышению в нем концентрации белка, увеличению вязкости и снижению скорости оттока панкреатического секрета.

Не у всех больных с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ нарушено кишечное всасывание. Так, у больных с алкогольным ХП мальабсорбция развивается иногда на протяжении 10-20 лет, чему существует несколько возможных объяснений. Известно, что всасывание в кишечнике нарушается при снижении секреции трипсина и липазы до уровня, составляющего меньше 10% от нормы. Прежде чем это произойдёт, выброс ферментов должен уменьшиться на 90—95%. При ХП и увеличении длительности заболевания секреция ферментов всё более ослабевает, причём дефицит липазы выражен в большей степени и развивается раньше, чем дефицит трипсина. Следовательно, ПЖ обладает огромной резервной возможностью секреции ферментов, и последняя должна значительно уменьшиться, прежде чем нарушится кишечное всасывание.

Рассматривая патофизиологию мальабсорбции при ХП, обычно недооценивают уменьшение секреции бикарбонатов, которые необходимы для защиты липазы от инактивации соляной кислотой в верхних отделах тонкой кишки. На поздней стадии ХП, когда способность секретировать липазу снижается до угрожающего уровня, уменьшается и секреция бикарбонатов, гак что величина рН в просвете ДПК нередко оказывается ниже 4,0 (особенно в конце пищеварительного периода).

Именно поэтому липаза, содержание которой находится на грани минимально необходимого, инактивируется, что усугубляет недостаточное переваривание жира. Трипсин более устойчив к снижению величины рН; низкие значения рН в ДПК влияют на его активность в меньшей степени, чем на липазу Следует также отметить, что у больных с ХП даже при снижении секреции соляной кислоты величина рН в просвете желудка в течение 1 ч после еды не превышает 4,0.

Приведённые данные объясняют результаты лечения нарушенного кишечного всасывания у больных с ХП. После приёма ферментов внутрь более активный трипсин противостоит неблагоприятному действию низких значений рН в желудке и ДПК. Именно поэтому любой препарат панкреатических ферментов, если его принять в достаточном количестве (более 10% от максимального количества, секретируемого за 4 ч пищеварительного периода) устранит крсаторею, но не стеаторею. В таких условиях стеаторея всегда уменьшится, но не исчезает, если только у больного нет сопутствующей ахлоргидрии.



При добавлении к заместительной ферментной терапии антисекреторных средств с целью уменьшения желудочной секреции и повышения рН в ДПК, концентрация липазы в последней повышается, и у 40% больных стеаторея исчезает.

Другое следствие снижения величины рН в просвете ДПК — осаждение жёлчных солей. У взрослых больных с хронической экзокринной недостаточностью ПЖ при отсутствии лечения снижена концентрация жёлчных кислот и липидов в мицеллярной фазе в связи с индуцированной преципитацией жёлчных кислот низкими значениями рН. Это нарушение усугубляет недостаточное переваривание жира и корректируется панкреатином.

В последние годы большое внимание привлекает ещё один возможный патофизиологический механизм — обратное торможение экзокринной панкреатической секреции ферментами в просвете кишечника. При интрадуоденальном введении трипсина в количестве, значительно превышающем физиологические показатели, отмечают уменьшение его секреции. Кроме того, приём внутрь панкреатических ферментов оказывает болеутоляющее действие. По всей видимости, обратное торможение нельзя считать физиологическим механизмом регуляции панкреатической секреции; оно включается лишь при её уменьшении в условиях хронического дефицита ферментов в просвете кишечника.

Патофизиология эндокринной недостаточности при панкреатитах

При ХП страдает не только экзокринная часть органа, но и островки Лангерганса, вырабатывающие инсулин и глюкагон, что приводит к нарушениям углеводного обмена различной степени выраженности. Их развитию способствует не только абсолютная инсулиновая недостаточность, обусловленная воспалительным поражением и склеротическим замещением инкреторного аппарата, но и конституционально обусловленная тканевая инсулинорезистентность (предрасполагающая к возникновению сахарного диабета II типа). Последнюю обнаруживают в популяции в 10—12% случаев. Кроме того, тканевая инсулинорезистентность увеличивается при сопутствующем ожирении

Возможными механизмами эндокринной недостаточности при ХП могут быть не только фиброзирование и атрофические процессы в паренхиме ПЖ, но и паракринные эффекты гормонов и активных пептидов, влияние половых гормонов, гормонов гипоталамуса и гипофиза, щитовидной и паращитовидной желёз и надпочечников. В настоящее время эти механизмы окончательно не изучены.

Таким образом, при возникновении нарушений углеводного обмена у больных с панкреатитами обычно сочетаются два патогенетических фактора — абсолютная инсулиновая недостаточность, обусловленная деструкции островков Лангерганса в результате воспаления, и конституциональная или связанная с ожирением тканевая инсулинорезистентность.

Панкреатогенный сахарный диабет не следует ассоциировать с сахарным диабетом I типа, при котором более 90% в-клеток подвергаются деструкции в результате аутоиммунного процесса. Как правило, при ХП степень поражения инкреторного аппарата ПЖ менее выражена; сохраняется остаточная продукция инсулина. Это приводит к возникновению кетоацидотических и гиперосмолярных состояний, прогрессированию микроангиопатии и развитию ретинопатии и нефропатии.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия