Оценка экзокринной функции поджелудочной железы. Зондовые методы

24 Ноября в 19:55 2273 0


Тесты, позволяющие оценить экзокринную функцию ПЖ, почти всегда комбинируют с ультразвуковыми, рентгенологическими и другими исследованиями, но возможно их самостоятельное применение в диагностических целях. Их можно разделить на две группы: тесты, требующие введения кишечного зонда, и неинвазивные (беззондовые) тесты. Последние имеют явные преимущества в отношении комфорта и риска для пациента и, кроме того, они менее дорогостоящие, чем тесты с использованием зонда. К сожалению, не существует беззондового теста, который успешно применялся бы как стандартный метод; практически все они имеют недостаточную чувствительность и специфичность.

Почти все эти тесты основаны на определении сниженной секреции панкреатических ферментов, однако, ввиду низкой чувствительности, они результативны лишь при очень значительном уменьшении ферментативной секреции.

Проведение зондовых и беззондовых методов определения экзокринной функции ПЖ не считают обязательным для каждого больного с патологией ЖКТ; в конкретном случае должен быть сделан необходимый выбор. В настоящее время, вероятно, вполне разумно стремление к осуществлению целого ряда зондовых тестов (включая тест Лунда) и одного неинвазивного исследования. В таких случаях зондовые тесты необходимо проводить первыми, а затем больным с подозреваемым, но не подтверждённым ХП выполняют функциональные тесты.

Прямой зондовый метод [секретин-панкреозиминовый (секретин-холецистокининовый) тест]

Для тестирования обычно применяют секретин и ХК, хотя нужно помнить, что активность очищенных гормональных препаратов может быть различной, поэтому границы нормы каждая лаборатория должна устанавливать самостоятельно. Больного обследуют натощак (утром). Под контролем рентгеноскопии в ДПК вводят двухпросветный зонд. Осуществляют непрерывную аспирацию через зонд при отрицательном давлении 25-40 мм рт.ст.

Последовательные образцы дуоденального и желудочного содержимого собирают каждые 10 мин. После внутривенного введения секретина в дозе 4 ед/кг получают два контрольных образца, а позже — ещё три образца.

Примерно через 20 мин после начала инъекций секретина вводят ХК в дозе 1,5 ед/кг, а затем через каждые 10 мин собирают образцы (в течение 30 мин). Аспираты анализируют, измеряя скорость секреции, концентрацию бикарбонатов и активность трипсина. Возможность комплексной оценки панкреатической секреции (протеолитической, амилолитической, липолитической, определение содержания цинка, лактоферрина и других компонентов панкреатического сока) считают одним из преимуществ этого теста, часто используемого в научных исследованиях.

Использование гастродуоденального зонда, позволяющего разделять желудочное и дуоденальное содержимое, — необходимое условие выполнения теста, так как необходимо предотвратить поступление желудочного содержимого в ДПК, в связи с тем, что соляная кислота посредством секретинового механизма стимулирует гидрокинетическую функцию ПЖ. С учётом того, что оценка результатов исследования основана на реакции ПЖ на вводимые экзогенные стимуляторы, а объём собственно соляной кислоты, проникающей в ДПК, учесть невозможно, результаты исследования при эндогенной ацидификации ДПК искажаются и с трудом поддаются оценке. Кроме того, при низких значениях рН в ДПК происходит инактивация большинства панкреатических ферментов.

Как правило, при нормальной функции ПЖ прирост объёма секрета (по отношению к стандартному тесту) составляет 100%, а прирост концентрации бикарбонатов — 15%. Прирост объёма секреции менее 40% и отсутствие прироста концентрации бикарбонатов свидетельствуют об экзокринной панкреатической недостаточности.

Тест с секретином и ХК более сорока лет успешно применяют для оценки недостаточности экзокринной функции ПЖ. Выполнение теста требует особой тщательности и точности; данные могут быть искажены в результате неполного сбора образцов ми вследствие загрязнения дуоденального аспирата желудочным соком. Тест Лунда нередко более предпочтителен благодаря своей простоте (при аналогичной информативности), однако сопоставление результатов этих тестов возможно только при тяжёлых степенях внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Получение ложноположительных результатов возможно при целиакии, сахарном диабете, циррозе печени и гепатите, билиарной дисфункции, состоянии после резекции желудка.

При выполнении всех необходимых технических условий диагностическая точность метода чрезвычайно высока; в диагностике ХП метод показывает высокую корреляцию с "золотым стандартом" (ЭРХПГ). Чувствительность и специфичность метода составляет более 90%. Таким образом, большинство учёных признают использование секретин-панкреозиминового (секретин-холецистокининового) теста в качестве «золотого стандарта» определения нарушений экзокринной функции ПЖ. С его помощью невозможно провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями ПЖ, поскольку при раке, муковисцидозе и других заболеваниях ПЖ в 75—90% случаев регистрируют патологические результаты этого теста.

Патологические типы секреции поджелудочной железы (интерпретация результатов зондового исследования).


• Гипосекреторный — снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объёме секрета. Этот тип характерен для диффузного фиброза ПЖ (поздние стадии ХП), муковисцидоза; реже его определяют при раке ПЖ.

• Гиперсекреторньтй — нормальные или увеличенные объёмы секрета; высокое содержание бикарбонатов; увеличение активности ферментов. Этот тип характерен для начальных воспалительных процессов в ПЖ без признаков атрофии ацинарных клеток и выраженного фиброза. Наблюдают в начальных стадиях ХП; при недлительной и незначительной задержке оттока секрета ПЖ (язвенная болезнь ДПК, кратковременный спазм сфинктера Одди и др.).

•  Обтурационный тип делят на два подтипа:
— нижний блок — снижение объёма секрета при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов, приводящее к снижению их дебита. Характерен для панкреатитов, возникших вследствие процессов, затрудняющих отток секрета ПЖ (стойкий спазм сфинктера Одди, папиллиты, опухоли фатерова соска или головки ПЖ, обтурация ГПП конкрементом);

— верхний блок — снижение объёма секрета, повышение концентрации ферментов при снижении их дебита; нормальное содержание бикарбонатов. Такой вариант свидетельствует об отёке ПЖ и характерен для отёчного панкреатита (ОП, обострение ХП).

К недостаткам метода относят необходимость дуоденального зондирования, обременительного для пациента; большой объём работы лаборанта; высокую стоимость и малую доступность стимуляторов ПЖ. При проведении стандартного секретин-панкреозиминового теста введение стимуляторов (секретина, ХК) может спровоцировать феномен «уклонения» ферментов, что ограничивает применение теста у больных с ОП и обострением ХП.

Непрямой зондовый метод (тест Лунда)

К непрямым зондовым относят методы, при которых применяют эндогенную (непрямую) стимуляцию ПЖ.
Тест описан в 1962 г. и назван по имени автора. Тест Лунда основан на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приёма стандартной пробной пищи. В последующие годы метод Лунда был несколько модифицирован. В основе приведённой ниже методики лежит оригинальное описание, в которое, однако, внесены некоторые изменения.Больного обследуют утром (натощак).

Ему вводят рентгенеконтрастный поливиниловый зонд (внутренний диаметр около 2 мм) с прикреплённым к одному концу стальным шариком или ртутным грузом. Зонд имеет ряд собирающих отверстий, расположенных на его отрезке между 90 и 150 см (расстояние от полости носа). По оригинальной методике интубацию проводят за один день до тестирования, но в настоящее время это не считают обязательным. За 10 мин до интубации больной принимает внутрь 10 мг метоклонрамида или домперидона, что обычно обеспечивает быстрое прохождение зонда до ДПК и, кроме того, уменьшает тошноту. Рентгеноскопический контроль позволяет убедиться, что наконечник зонда находится в ДПК.

Затем больному дают стандартную пищевую смесь, состоящую из сухого молока и растительного масла с добавлением декстрозы. Конечный состав содержит 6% жира, 5% белка и 15% углеводов. Такой состав эквивалентен смеси 18 г растительного масла, 15 г казилана, 40 г глюкозы и 300 мл воды. После приёма смеси дуоденальный аспират собирают сифонированием или слабым отсосом в течение 2 ч. Образцы (четыре последовательные 30-минутные пробы) помещают в контейнеры со льдом. При необходимости их можно хранить при —18 °С до проведения анализа ферментов.

Квотирование нормальных предельных значений для теста Лунда не имеет смысла ввиду вариаций состава пробных пищевых смесей и используемых методов измерения. Каждой лаборатории необходимо установить собственные границы нормы.

Тот факт, что тест Лунда до настоящего времени применяют в большинстве лабораторий, свидетельствует о его общепризнанности; он существует дольше, чем любой функциональный тест, предназначенный для стандартной опенки функции ПЖ. Отдельные ложноположительные результаты можно получить у больных с тонкокишечной мальабсорбцией. В зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ при ХП чувствительность теста колеблется в пределах 66—94%. Большинство авторов сообщают о низкой чувствительности теста Лунда на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Существуют указания, что этот метод менее чувствителен и специфичен, чем прямое исследование панкреатической функции (особенно у пациентов без стеатореи).

Ложноположительные результаты получают у пациентов с целиакией, гастростомой, сахарным диабетом.

К недостаткам метода относят необходимость дуоденального зондирования, отсутствие возможности определения объёма секреции и концентрации бикарбонатов, влияние на результаты теста интрадуоденальной кислотности и эндогенной секреции гормонов из ДПК. Основными недостатками является низкие специфичность и воспроизводимость теста, что связано с большим количеством факторов, влияющих на результат.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия