Оценка экзокринной функции поджелудочной железы. Беззондовые методы диагностики

24 Ноября в 20:01 1588 0


Непрямые методы без дуоденального зондирования основаны на введении внутрь специфических субстратов ддя ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с ферментами в моче и (или) сыворотке крови определяют продукты расщепления, по количеству которых судят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Бентирамидный тест (NBT-PABA-тест)

Тест разработан П.Н. Бенневилем и соавт. (1972) и основан на том, что N-бензоил-L-тирозил-р-аминобензойная кислота (NBT) — синтетический трипептид, специфичный для химотрипсина, — гидролизуется этим ферментом до образования р-аминобензойной кислоты (РАВА). РАВА всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где её и определяют. Уровень РАВА в моче отражает количество экскретируемого ПЖ химотрипсина.

Этот простой тест обеспечивает оценку экзокринной функции ПЖ, однако нередки ошибочные результаты, связанные с процессом всасывания и вариабельностью печёночной конъюгации.

NBT-PABA-тест — наиболее признанный среди современных неинвазивных методов исследования при ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ. Несколько групп авторов сообщили о его успешном применении в сочетании с прямыми методами. Чувствительность теста составляет 83%, специфичность — 89%. Ложноположительные результаты отмечены примерно у четверти больных с заболеваниями тонкой кишки.

Принципиальный недостаток теста, как и всех других неинвазивных методов, состоит в ослаблении его чувствительности при умеренно выраженной степени экзокринной панкреатической недостаточности.

Ложноположительные результаты достаточно часты у больных с резекцией желудка, целиакией, болезнью Крона, нарушениями функции печени, почечной недостаточностью, сахарным диабетом. Несмотря на указанные ограничения, NBT-PABA-тест может, вероятно, претендовать на наибольшую значимость и стабильность среди непрямых методов, а по своей клинической продуктивности он не уступает другим тестам.

Флуоресцеин-дилауратный тест

Панкреато-лауриловый (флуоресцеин-дилауратный) тест по своему принципу похож на NBT-PABA-тест.

Флуоресцеин-дилаурат — субстрат, специфичный для панкреатической карбокснаэстсразы. В результате расщепления дилаурата флюоресцеина освобождённый флюоресцеин абсорбируется в тонкой кишке, конъюгируется в печени и выделяется с мочой. Экскретируемый почками флюоресцеин можно легко определить с помощью спектрофотометра.

За пять дней перед исследованием отменяют приём панкреатических ферментов (если проводили полиферментную заместительную терапии). Больному натощак утром дают стандартный завтрак дня стимуляции экзокринной секреции ПЖ, а затем (внутрь) — дилаурат флюоресцеина в дозе 0,5 ммоль. Мочу собирают 10 ч, в течение которых больной получает обильное питьё (воду) для обеспечения адекватного выделения мочи. На следующий день процедуру выполняют в том же порядке, за исключением того, что вместо дилаурата флюоресцеина дают 0,5 ммоль заменителя. Мочу снова собирают в течение 10 ч.

Флюоресцин в моче определяютспектрофотометрически (А1=494 нм) по его поглощению после гидролиза с 0,1 моль/л NaOH в течение 15 мин при 700 С. Результат представляют как «панкреатический индекс», — производное от величины экскреции флюоресцина; количество принятого дилаурат флюоресцеина выражают в процентах экскреции, измеренной после введения такой же дозы заменителя.

Тест относительно дешев и прост в выполнении. Существуют доступные готовые наборы, которые могут быть использованы у амбулаторных больных. Проведение теста требует минимального лабораторного оборудования. Возможность оценки надёжности теста, к сожалению, ограничена, Чувствительность колеблется в пределах 75—100%, специфичность — 46—97%.

При интерпретации результатов теста у больных с холестатической желтухой необходима определённая осторожность (присутствие билирубина в моче может влиять на показатели). Сульфаеалазин также может влиять на результаты фотометрического измерения. Ложноположительные результаты, как и при NBT-PABA-тесте, наблюдают при заболеваниях почек, патологии тонкой кишки, болезни Крона и после резекции желудка. Тест важен для исключения панкреатической экзокринной недостаточности как причины стеатореи.

Существует модификация панкреато-лаурилового теста, позволяющая определять флюоресцин в сыворотке крови. Так как продолжительность циркуляции флюоресцина в ней очень невелика, чувствительность теста при лёгких и умеренно выраженных формах экзокринной недостаточности ПЖ повышается после внутривенного введения меток-лопрамида и секретина для стимуляции опорожнения желудка и панкреатической секреции. Чувствительность и специфичность модифицированного панкреато-лаурилового теста при диагностике ХП на ранних стадиях составляет 90%. Интерпретация результатов теста у пациентов с гастроинтестинальными и гепатобилиарными заболеваниями, при которых отмечают выраженные изменения моторики и всасывающей способности кишечника, требует особой осторожности.

Йодолиполовый тест

Принцип метода состоит в расщеплении панкреатической липазой йодолипола, принятого внутрь, и определении количества йодидов в моче. Оценка информативности теста противоречива: чувствительность составляет 59—83%, специфичность не превышает 72%, частота ложно-положительных результатов достигает 92%, в связи с чем этот тест не получил широкого распространения.


Тест с меченым триолеином и масляной кислотой

Подобные тесты используют для дифференциальной диагностики стеатореи, обусловленной нарушениями функции ПЖ и тонкокишечной мальабсорбцией, у больных с чрезмерно повышенной экскрецией жира с калом. Стандартный тест с триолеином (1962), меченым 14С, был усовершенствован применением панкреатина. Тест до сих пор не получил широкого признания.

Главным недостатком метода является высокая стоимость изотопов, препаратов и оборудования для окисления, а также длительный период биологического полураспада изотопов (до пятисот дней). Применения аппаратуры можно избежать, если использовать только сывороточные определения, однако фекальные измерения более точны, поскольку сывороточная радиоактивность зависит от кинетики всасывания и элиминации. Проблему длительного периода полураспада можно легко преодолеть, прибегнув к применению нерадиактивных изотопов 13С и 2Н, концентрацию которых измеряют с помощью масс-спектрометра, но метод пока ещё не получил широкого признания.

Отсутствие достаточного количества опубликованных результатов теста не позволяет полностью оценить его чувствительность и специфичность. Проблема длительного периода биологического полураспада указанных изотопов возникает при использовании теста у детей или женщин детородного возраста. Радиационная доза вводимого триодеина (14С) составляет менее 20 mrem/мкКю, а масляной кислоты (3Н) — менее 2 mrem/мкКю.

Двухэтапный триолеиновый дыхательный тест

Этот метод, так же как и тест с меченым триолеином и масляной кислотой, основан на стандартном способе с триолеином, меченым 14С. Как и при других тестах такого типа, границы нормальных значений должны быть установлены каждой лабораторией самостоятельно. Двухэтапный триолеиновый дыхательный тест используют для проведения дифференциальной диагностики между панкреатической и тонкокишечной мальабсорбцией, хотя количество опубликованных результатов использования данного теста пока ещё невелико.

Метод информативен только при глубокой внешнесекреторной недостаточности ПЖ; его применение ограничено при сахарном диабете, ожирении или хронических лёгочных заболеваниях. С учётом того, что сахарный диабет очень часто возникает на фоне ХП, это может быть весьма серьёзным ограничивающим фактором.

Тест Шиллинга с двойной меткой

Витамин В12 в кислом желудочном соке связывается преимущественно с R-протеином и не соединяется с внутренним фактором до тех пор, пока R-протеин частично не разрушится панкреатическими протезами, что может быть использовано с диагностической целью при экзокринной панкреатической недостаточности. Стандартный тест Шиллинга позволяет обнаружить нарушения только у 50% больных с экзокринной недостаточностью ПЖ, вероятно, потому, что многие из таких больных страдают ахлоргидрией, сопровождающейся дефицитом R-фактора в желудочном соке.

Кроме того, стандартный тест Шиллинга не применяют также при пернициозной анемии и тонкокишечной мальабсорбции. Следовательно, его применение в качестве метода оценки экзокринной функции ПЖ ограничено в связи с высокой частотой ложноотринательных и ложноположительных результатов.

В тесте Шиллинга с двойной меткой эти трудности можно преодолеть с помощью введения:
• меченого кобаламина, связанного с внутренним фактором;
• меченого другой меткой кобаламина, связанного с R-протеином;
• немеченого аналога кобаламина (кобинамида), который связывается только с R-протеином;
• свободного от R-протеина внутреннего фактора после его частичного разрушения панкреатическими протеазами.

У здоровых лиц кобаламин должен всасываться в эквивалентных количествах, а отношение R-протеин-кобаламин/внутренний фактор — кобаламин равно единице, хотя практически оно тяготеет к более низкому значению. У больных с панкреатической мальабсорбцией отмечено плохое всасывание комплекса R-протеин—кобаламин, что связано со снижением активности панкреатических протеаз в ДПК. У больных с поражением тонкой кишки одинаково плохо всасываются обе формы соединения.

Тест Шиллинга с двойной меткой высокочувствителен при диагностике ХП, клинически выражающегося синдромом мальабсорбции. При скрытой экзокринной недостаточности ПЖ тест демонстрирует неудовлетворительные результаты. Этот метод до сих пор не получил широкого применения; для его всестороннего изучения необходимы дальнейшие исследования. Тест прост в выполнении; радиационные дозы незначительны. Его можно проводить в амбулаторных условиях, что, однако, требует определённого желания больного (ввиду необходимости сбора суточной мочи).

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия