Осложнения панкреатитов: инфекционные и воспалительные осложнения

29 Ноября в 21:06 6015 0


Холангит

В ряде случаев у больных панкреатитами с механической желтухой, обусловленной сдавлением интрапанкреатического отдела холедоха или холедохолитиазом, возникает присоединение таких клинических симптомов, как нарастающий холестаз и лихорадка, высокий лейкоцитоз, интоксикация и энцефалопатия, что обусловлено развитием холангита. В этом случае показано наружное отведение жёлчи (оптимальный метод — холангиостомия с помощью Т-образной трубки).

При отсутствии холецистолитиаза возможна холецистостомия. В послеоперационном периоде после редукции отёчно-интерстициальных изменений ПЖ для уменьшения воспаления в билиарном тракте используют урсодезоксихолевую кислоту (урсофальк) в суточной дозе 500—750 мг. Длительность лечения составляет не менее 4—8 нед и зависит от динамики концентрации билирубина, активности гаммаглутамилтрасферазы и трансаминаз в сыворотке крови, УЗ-картины.

Оментнт, лигаментит, эпиплоит

Основа всех этих осложнений — ферментативное поражение содержащих жировую клетчатку образований (большого сальника, связок брюшины и жировых привесков толстой кишки), приводящее к вторичному перифокальному воспалению.

Различают три варианта панкреатогенного оментита, которые могут быть и этапами единого процесса: ферментативный, инфильтративный и гнойно-некротический. Морфологически ферментативный оментит характеризуется отёком большого сатьника, кровоизлияниями в его ткань и стеатонекрозами. Чем толще и массивнее сальник, тем распространённее его некротическое поражение: очаги стеатонекрозов нередко множественные и сливающиеся между собой.

Инкапсуляция стеатонекрозов приводит к развитию в дальнейшем поликистозного оментита с возможным нагноением сальниковых кист. На 2—3 нед развития панкреатогенного воспаления возможно диффузное пропитывание сальника жидким гноем или формирование в его толще абсцессов с секвестрами. Гнойно-некротический оментит может осложниться распространённым гнойным перитонитом, либо нагноением операционной раны и эвентрацией (так как большой сальник прилегает к передней брюшной стенке).

Факторами панкреатической агрессии нередко повреждается круглая связка печени. Лигаментит и эпиплоит клинически ещё менее отчётливы, чем оментит, и надёжно распознаются только при лапароскопии или во время необходимого внутрибрюшного вмешательства.

Тяжёлые поражения большого сальника — показание к его резекции, особенно у тучных пациентов. При невозможности удаления сальника с абсцессами или кистозными полостями, показано вскрытие этих образований, секвестрэктомия и дренирование.

Панкреатогенные абсцессы

Панкреатогенные абсцессы могут локализоваться в самой ПЖ, в парапанкреатической клетчатке, в прилежащих к ПЖ клетчаточных пространствах паранефрия и средостении.

Абсцессы ПЖ, т.е. изолированные гнойники в толще паренхимы органа, встречаются редко и развиваются вследствие вторичного инфицирования и расплавления глубоких очагов панкреонекроза. Они формируются не ранее чем через 2—3 нед от начата заболевания и локализованы, как правило, в головке ПЖ. Интрапанкреатические гнойники часто сочетаются с парапанкреатитом или оментобурситом.

В клинической картине абсцесса ПЖ, наряду с общими симптомами тяжёлого гнойно-воспалительного процесса (резкая слабость, гектическая лихорадка, ознобы, гиперлейкоцитоз и др.), появляются признаки наличия объёмного образования.

При абсцессе головки ПЖ нередко возникает сдавление ДПК и холедоха с нарушением эвакуации содержимого.
Ведущие методы диагностики абсцессов ПЖ— УЗИ и КТ. При обнаружении абсцесса выполняют его пункцию под УЗ- или КТ-контролем с последующей установкой двухпросветного дренажа и санацией полости абсцесса. При неадекватности этих мер показана лапаротомия, хирургическое вскрытие и удаления гнойного очага с последующим дренированием. Следует учитывать, что успех лечения зависит не только от грамотного выполненения операции, но и от адекватной предоперационной подготовки и ведения больного в послеоперационном периоде (нутритивная поддержка, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, в том числе экстракорпоральная — ультрафиолетовое облучение крови и др.).

Определённые сложности в выявлении и лечении абсцессов ПЖ возникают в случае сочетанных гнойных локализованных осложнений (например, сочетание гнойного парапанкреатита или оментобурсита). В этих случаях вмешательство часто ограничивается вскрытием и дренированием гнойных очагов вокруг ПЖ, а внутриорганный абсцесс не диагностируется и может стать основой новых осложнений, вплоть до развития панкреатогенного сепсиса.

Иногда наряду с тяжёлым гнойным воспалением в ПЖ и забрюшинной клетчатке возникают поддиафрагмальные абсцессы — левосторонний и подпечёночный. Вследствие прорыва гнойно-некротического очага, расположенного по нижнему краю ПЖ, в брюшную полость через мезоколон возникает межкишечный абсцесс, установить наличие которого иногда возможно только при открытой ревизии брюшной полости.



Тромбоз воротной вены и пилефлебит, прорыв абсцесса в ДПК, желудок или холедох, аррозивное кровотечение из прилежащих сосудов, питающих головку ПЖ, гнойный плеврит — редкие, но очень тяжёлые осложнения абсцессов ПЖ. Сохранение признаков активной гнойной инфекции после санирующей хирургической операции позволяет предположить наличие внутриорганного гнойника. Необходима повторная лапаротомия и тщательная ревизия ПЖ, печени и селезёнки.

У пациентов с билиарным панкреатитом и холедохолитиазом возможно развитие холангиогенных абсцессов печени. Они протекают с ознобами, высокой лихорадкой, желтухой, гиперлейкоцитозом с гематологическими признаками микробной интоксикации. Физикально можно определить увеличение печени, резко положительный симптом Ортнера, высокое стояние купола диафрагмы справа и ограничение подвижности нижнего края правого лёгкого. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявляют дисковидные ателектазы, преимущественно в нижней доле правого лёгкого, или правосторонний плеврит. По данным УЗИ и КТ определяют локализацию и размеры абсцесса печени, при ЭРХПГ — причину холангита (камень холедоха, стеноз БДС и др.).

Лечение холангиогенных абсцессов печени включает введение массивных доз антибиотиков путём интрапортальной перфузии через катетеризированный чревный ствол или аорту выше его отхождения. Показание к оперативному лечению: наличие крупных гнойников печени, которые можно дренировать чрескожно под УЗ- или КТ-контролем, либо при лапароскопии (в зависимости от локализации абсцесса) с последующей установкой двухпросветного дренажа.

Парапанкреатит

Парапанкреатит — наиболее частое локализованное осложнение панкреатитов, характеризуемое воспалительным поражением забрюшинной околопанкреатической клетчатки. Все панкреатогенные парапанкреатиты подразделяют, в зависимости от связи с атакой ХП или с ОП, на острые и хронические. Острые парапанкреатиты могут быть серозно-геморрагическими, некротическими и гнойно-некротическими, а хронические — склеротическими или поликистозными.

Острые парапанкреатиты

В ранние сроки после атаки панкреатита поражение парапанкреатической клетчатки проявляется в форме отёка, геморрагии или жировых некрозов. Диагностировать острый парапанкреатит несложно, если помнить, что серозные и геморрагические поражения забрюшинной ктетчатки развиваются у всех больных с тяжёлым ОП. Переход воспаления при инфильтративно-некротическом или гнойно-некротическом парапанкреатите на брыжейку тонкой и ободочной кишки у таких пациентов проявляется выраженным кишечным парезом.

При распространении процесса на клетчатку боковых каналов живота обнаруживают отёчность подкожной клетчатки в поясничной области. Инфильтративно-некротическое поражение клетчатки значительной протяжённости характеризуется болезненной припухлостью и выявляется при КТ. Значительные по размеру парапанкреатиты с локализацией основного инфильтрата в области головки ПЖ сопровождаются симптомами сдавления ДПК или холедоха.

Лечение серозно-геморрагического и геморрагического парапанкреатита консервативное, включает лечение панкреатита, усиленную дезинтоксикационную терапию и введение антибактериальных препаратов с профилактической целью.

Инфильтратинные формы парапанкреатитов поддаются консервативному лечению большими дозами антибиотиков по принципам деэскалационной терапии на фоне гепаринизации, особенно путём интрааортальной или регионарной артериальной перфузии и эндолимфатического введения препаратов. При тяжёлых геморрагических парапанкреатитах с начинающимся гнойным расплавлением некротизированной клетчатки, а также при всех гнойно-некротических парапанкреатитах показано хирургическое лечение.

Хронический парапанкреатит

Хронический парапанкреатит рассматривают как одно из последствий раннего локализованного осложнения ОП (оментита или острого парапанкреатита), не претерпевшего гнойной трансформации. Хронический парапанкреатит характеризуется малоотчётливой клинической картиной, иногда имитирует повторные атаки ХП. Хронический парапанкреатит легко выявить при наличии у больных наружных гнойных свищей.

Склерозируюшие парапанкреатиты могут сдавливать прилежащие кровеносные сосуды и быть фактором развития абдоминального ишемического синдрома и региональной портальной гипертензии. Консервативное лечение хронического парапанкреатита малоперспективно, однако плановые операции у таких больных проводят только при возникновении осложнений: сдавление артериальных и венозных стволов в зоне ПЖ, появление симптомов портальной гипертензии и выраженных признаков резистентного к консервативному лечению абдоминального ишемического синдрома.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия