Нейроэндокринные и гормонсекретирующие опухоли поджелудочной железы: соматостинома

04 Декабря в 15:24 1256 0


Соматостатинома (SRIF-ома) — эндокринная опухоль из D-клеток, секретирующая преимущественно соматостатин.

Эпидемиология

Соматостатинома — редчайшая опухоль ПЖ. Распространённость составляет 1 случай на 4 млн человек. В 90% случаев опухоль злокачествен пая.

Патоморфология

В 71,4% случаев соматостатинома ПЖ локализуется в головке. Размеры опухоли варьируют в пределах 2—10 см. Характерны частые и ранние метастазы, чаще всего в печень.

Патоморфологически соматостатиномы могут быть разделены на две группы: опухоли ПЖ (преимущественно инсулярные карциномы) и пищеварительного тракта (близки по структуре к карциноидным опухолям). В большинстве случаев соматостатиномы ПЖ имеют злокачественный характер, в то время как злокачественные соматостатиномы пищеварительного тракта редки.

Во многих случаях у больных соматостатиномой ПЖ обнаруживают метастазы в печени. Соматостатиномы описаны также в области БДС и сосочка санториниевого каната. Описаны ректальные карциноиды, в которых иммуногистохимическим методом определили соматостатин-позитивные клетки. Соматостатиномы встречаются и у больных с множественным эндокринным аденоматозом (МЭН-1).

Опухоль опасна, если она имеет гландулярное или плеоморфное гистологическое строение, что позволяет предполагать аденокарциному. Опасность увеличивается при наличии поражённых регионарных лимфатических узлов или метастазов в печень. Псаммоматозные тельца в опухоли в значительной мере указывают на наличие эндокринной опухоли.

Патофизиология

Соматостатинома характеризуется различными патофизиологическими синдромами, в том числе опухолевым и эндокринным. Опухолевый синдром связан с медленным ростом эндокринной опухоли, характеризуется неспецифической клинической картиной. Эндокринный синдром развивается вследствие гиперсоматостатинемии. Концентрация соматостатина в опухоли значительно колеблется и не коррелирует с клинической картиной.

В специальной литературе можно встретить другое название эндокринного синдрома соматостатиномы — так называемый «тормозной синдром». Дело в том, что соматостатин тормозит секрецию почти всех кишечных и панкреатических гормонов, а также оказывает прямое действие на ряд органов-мишеней (включая жёлчный пузырь, желудок, ПЖ и тонкую кишку).

При этом происходит значительное торможение желудочной и панкреатической экзокринной секреции, снижение кишечной моторики, ухудшение всасывания жиров и кальция. «Тормозной (ингибиторный) синдром» состоит из развивающегося во взрослом состоянии сахарного диабета, диареи и стеатореи, гипомоторной дисфункции жёлчного пузыря. Этим больных характерны также гипохлоргидрия, жалобы на чувство переполнения после еды (вследствие задержки опорожнения желудка), потерю веса, в ряде случаев анемию. «Ингибиторный синдром» в большей степени свойственней для соматостатином ПЖ, чем для опухолей прочих локализаций, даже при повышенном уровне соматостатина в сыворотке крови.

Диагностика

Клиническая картина

Опухолевый синдром характеризуется полиморфной неспецифической клинической картиной: изменениями общего состояния, болевым синдромом, пальпируемой опухолью, желтухой, кровотечениями, метастазами (иногда ранними), похуданием.

Симптомы эндокринного синдрома следующие.
• Умеренный сахарный диабет, протекающий без кетоацидоза. Обычно не требует применения инсулина. Связан с уменьшением секреции инсулина и глюкагона ПЖ.
• Стеаторея и диарея, связанные с мальабсорбцией, торможением секреции секретина и холецистокинина, а также экзокринной панкреатической и кишечной секреции.
• Желчнокаменная болезнь, вызванная угнетением сократительной активности жёлчного пузыря, жёлчным стазом и стеатореей.

• Гипо- или ахлоргидрия, обусловленные торможением секреции желудочного сока и гастрина.
• Диспепсия (отрыжка, рвота, боли в брюшной полости, дискомфорт после еды) связана со снижением желудочного переваривания, желчной и панкреатической секреции, сегментарной кишечной моторики и тока крови в стенке кишки.


• Потеря массы тела из-за снижения аппетита и уменьшения скорости всасывания продуктов питания.
• Анемия нормоцитарная нормохромная (вследствие торможения синтеза эритропоэтина) или микроцитарная сидеропеническая (из-за нарушения всасывания железа).

Симптомы, позволяющие диагностировать соматостатиному, не всегда связаны с повышенной нейроэндокринной активностью опухоли. Нередко симптомы (механическая желтуха, обструктивный панкреатит и др.) обусловлены её расположением.

В табл. 5-17 приведены данные, характеризующие частоту клинических признаков синдрома соматостатиномы. Следует иметь в виду, что при соматостатиномах нередко увеличена секреция кальцитонина, ПП, ВИП, простагландина Е2, гастрина. Именно поэтому клинические проявления соматостатиномы столь гетерогенны.

Таблица 5-17. Некоторые клинические признаки соматостатиномы поджелудочной железы
Некоторые клинические признаки соматостатиномы поджелудочной железы
Примечание: «—» означает отсутствие информации в первоисточнике.

Инструментальная и лабораторная диагностика

В настоящее время изучены возможности диагностики соматостатином. Прежде всего, речь вдет о доказательствах наличия самого опухолевого поражения. С этой целью применяют все возможные методики визуализации: от УЗИ до позитронно-эмиссионной томографии и селективной артериографии. Важное диагностическое значение имеет определение в плазме крови соматостатина с помощью иммунорадиологического метода. При соматостатин омах ПЖ в большинстве случаев содержание базального соматостатина повышено и может достигать более 10 000 пг/мл (норма — менее 50 пг/мл).

Во многих случаях соматостатинома была диагностирована случайно во время хирургического вмешательства или на аутопсии при использовании иммуногистохимического окрашивания. По мере развития радиоиммунологических исследований соматостатиному стали диагностировать чаще. Не всегда удаётся обнаружить соответствие между уровнем соматостатина в плазме крови и выраженностью клинических проявлений. Для окончательной диагностики большое значение имеют электронное микроскопическое и иммуногистохимические исследования опухолевой ткани.

Динамические тесты позволяют наблюдать за гиперсекрецией соматостатина и влиянием её на гормональные функции и метаболизм тканей-мишеней. Наиболее перспективен тест с толбутамидом и пентаг ас-трином. У здоровых лиц внутривенное введение толбутамида вызывает повышение уровня инсулина в сыворотке крови без изменений содержания соматостатина.

Однако при наличии соматостатиномы инъекция толбутамида большей частью вызывает увеличение соматостатинемии, в то время как секреция инсулина не меняется. В некоторых случаях внутривенное введение нентагастрина также вызывает повышение содержания соматостатина в плазме. Секретин при наличии соматостатиномы может вызывать гиперсоматостатинемию и не повлиять на секрецию ПП. Это даёт возможность исключить наличие гастриномы.

Лечение и прогноз

Больных соматостатиномой наиболее часто лечат хирургическим путём, в некоторых случаях после операции проводят химио- или лучевую терапию. Хирургическая экспизия, если она возможна, примерно в 50% случаев приносит успех. В связи с большими размерами панкреатических опухолей и возможной злокачественности следует проводить скорее резекцию ПЖ, чем энуклеацию опухоли. Из химиотерапевтических средств применяют стрептозоцин и фторурацил, дакарбазин, доксорубидии. Стрептозоиин применяют в течение 5 дней в дозе 500 мг/м2 в день. Химиотерапия даёт хорошие результаты при наличии метастазов. Последние не исключают хирургического лечения.

Прогноз соматостатиномы ПЖ неблагоприятный (длительность жизни больных составляет от 4 мес до 5 лет).

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия