Нейроэндокринные и гормонсекретирующие опухоли поджелудочной железы: инсулинома

04 Декабря в 14:27 768 0


В последние годы в теоретической и клинической литературе широко обсуждают концепцию APUD-системы (аббревиатура от слов Amine Precursor Uptake, Decarboxylase), которую рассматривают в свете учения о нервном гребешке — транзиторном эмбриональном образовании эктомезенхимального происхождения.

Клетки этого образования обладают способностью к миграции и дают начало клеткам трёх групп:
• компактной эндокринной системы — в эндокринных железах;
• диссеминированной эндокринной системы — в неэндокринных железах (например, в ПЖ);
• диффузной эндокринной системы — в глубине покровного эпителия.

Клетки APUD-системы — нейроэндокринные, они характеризуются высоким содержанием аминов, способностью к усвоению предшественников аминов из окружающей среды и наличием фермента декарбоксилазы, секрецией полипептидов и аминов.

Концепция APUD-системы объясняет происхождение эндокринных опухолей — апудом, множественных эндокринных неоплазий (МЭН), эктопической секреции гормонов и мультигормональных опухолей.

Важно представлять орто- и параэндокринные вещества, продуцируемые различными опухолями из клеток APUD-системы. Ортоэндокринные (ортотопические, эктопические) вещества секретируются одними и теми же клетками как в физиологических, так и в патологических условиях. Параэндокринные (эктопические) вещества в физиологических условиях не продуцируются, но их секреция имеет место при развитии эндокринной опухоли.

В настоящее время известны следующие основные типы апудом ПЖ:
• энтопические (глюкагонома, инсулинома, соматостатинома, панкреатическая полипептидома);
• эктопические (гастринома, випома).

К апудомам относят также карциноиды ЖКТ и ПЖ, происходящие из клеток с не совсем ясной физиологической функцией — аргентаффинный карциноид (из ЕС-клеток) и неаргентаффинный карциноид (различается по локализации и типу эпителия, из которого он происходит).

Инсулинома

Инсулинома — опухоль в-клеток островков Лангерганса, секретирующая избыточное количество инсулина, что проявляется приступами гипогликемических симптомов. Впервые одновременно и независимо друг от друга симптомокомплекс гиперинсулинизма описали Харрис (1924) и В.А. Оппель (1924). В 1927 г. Вильдер и соавт., исследуя экстракты опухоли больного инсулииомой, обнаружил в них повышенное содержание инсулина. Флойд и соавт. (1964), изучая реакцию таких же больных на толбутамид, глюкагон и глюкозу, отметили у них высокие показатели содержания инсулина в крови.

В современной литературе можно встретить различные термины, использующиеся лтя обозначения указанного заболевания: инсулома, гипогликемическая болезнь, органическая гипогликемия, относительная гипогликемия, гиперинсулинизм, инсулинсекретирующая инсулома. Однако общепринят в настоящее время термин «инсулинома».

Эпидемиология

Инсулинома — редкая опухоль, частота встречаемости в популяции составляет один случай на 1,25 млн человек. Однако это наиболее часто встречаемое новообразование среди всех апудом, составляющее до 75% всех гормонально активных опухолей ПЖ. Ввиду редкой встречаемости опухоли, сообщения о половых различиях неоднозначны, В сообщениях, включавших наибольшее число больных, отмечено соотношение больных женщин к мужчинам 3:2. Болеют инсулииомой в основном люди наиболее трудоспособного возраста — 26—60лет. Дети страдают инсулииомой крайне редко. У больных синдромом МЭН-1 возраст значительно ниже — 15—45 лет

Патоморфология

Инсулиномы — сравнительно небольшие опухоли: до 90% инсулином имеет размеры менее 2 см в диаметре, многие (менее 0,5 см) очаги выявляют с трудом. У 20% больных при первой, а иногда и второй, и третьей операции опухоль обнаружить не удаётся. Примерно в 99% случаев инсулинома локализуется в ПЖ, в 1% случаев — в стенке ДПК, жёлчного пузыря, тощей кишки, дивертикула Меккеля, в большом сальнике или воротах селезёнки. Около 90% инсулином единичные, остальные 10% — множественные (диффузная гиперплазия островков). При наличии множественных инсулином следует думать о МЭН-1 — синдроме Вермера (примерно у 5% больных инсулииомами). С другой стороны, примерно у 30% больных синдромом МЭН-1 находят инсулиномы.

Злокачественная трансформация происходит в 10—50% случаев, в трети случаев при этом возникают метастазы. Обычно метастазируют опухоли более 2,5 см в диаметре. Злокачественные инсулиномы трудно отличить от доброкачественных на основании клеточных признаков. Определение злокачественности инсулиномы, как и других эндокринных опухолей ПЖ, основано на проникновении опухоли через капсулу, инвазивном росте опухолевых клеток и появлении регионарных и отдалённых метастазов. Наиболее часто метастазы локализуются в печени и регионарных лимфатических узлах.



Соответственно типу гистологической структуры выделяют три основные группы инсулином.

• Наиболее многочисленна группа опухолей паренхиматозного строения. Новообразования этой группы характеризуются солидным ростом, при этом В-клетки группируются вокруг тонкостенных сосудов, образуя вместе с ними розетки. Большие светлые ядра этих клеток овальной или округлой формы с хорошо выявляющейся хроматиновой сетью. Цитоплазма имеет перинуклеарные участки просветления. Клетки аденом содержат специфическую зернистость.

Количество дегранулированных клеток отражает степень гормональной активности этих опухолей и свидетельствует о повышенном выбросе инсулина в кровоток. Капсула, отграничивающая ткань опухоли от окружающей её ацинозной ткани, неполная, прерывистая и покрывает опухолевую ткань только на отдельных участках. В местах её отсутствия аденоматозные клетки непосредственно соприкасаются с окружающей их тканью ПЖ. Иногда хорошо развитая соединительнотканная капсула полностью отделяет аденому от прилежащей ткани.

• Вторую по частоте составляет группа инсулином фиброзного строения. Особенность гистологической структуры — мощное развитие соединительной ткани, среди которой тяжами располагаются отдельные участки опухолевых клеток. Эти участки состоят из двух или более рядов вытянутых веретенообразных клеток с длинными овальными ядрами.

Цитоплазма некоторых из них сохраняет специфическую зернистость, большинство же в-клеток, как и при паренхиматозной форме, дегранулированы. Для инсулином фиброзного строения характерно также гиалиновое перерождение соединительнотканных тяжей и стенок кровеносных сосудов.

• Третью группу составляют опухоли со смешанной формой строения. Эти новообразования представлены элементами паренхиматозной и фиброзной форм. Всегда имеются участки сплошной массы в-клеток, образующих как бы гигантские островки, иногда же опухолевые клетки группируются в виде розеток вокруг многочисленных сосудов. Цитоплазма этих клеток имеет зоны перинуклеарного просветления и часто вакуолизирована. Специфическая зернистость присутствует лишь по краям отдельных клеток.

Паренхиматозная ткань опухолей не полностью отграничена от окружающей ткани тонкой капсулой, либо имеет место значительное развитие соединительнотканной капсулы, от которой отходят такой же природы тяжи, разделяющие опухоль на отдельные участки. Следует также помнить о возможной локализации инсулинлродуцирующих опухолей в лёгких (бронхиальная овсяноклеточная карцинома, карциноид), щитовидной железе (медуллярная карцинома), надпочечниках (феохромоцитома) и ряде других органов, что также проявляется клинической картиной инсулиномы.

Патофизиология

Патофизиологические основы клинических проявлений обусловлены гормональной активностью этих новообразований. Не подчиняясь физиологическим механизмам, регулирующим уровень глюкозы, инсулиномы за счёт гиперэкспрессии инсулина приводят к развитию хронической гипогликемии. Мультигормональная секреция происходит примерно в 50% инсулином, в большинстве случаев при злокачественных поражениях. Помимо инсулина, эти опухоли сскретируют (в порядке уменьшения частоты встречаемости) ПП, глюкагон, гастрин, адренокортикотропный (АКТГ) и другие гормоны. Описаны случаи сочетания синдромов глкжагономы и инсулиномы.

Диагностика

Клинические проявления инсулиномы — результат гиперинсулинемии и гипогликемии, поэтому выраженность клинических проявлений заболевания в каждом отдельном случае будет свидетельствовать об индивидуальной чувствительности больного к инсулину и недостатку сахара в крови. Больные по-разному переносят гипогликемию. У одних больных потеря сознания может наступить при концентрации глюкозы плазмы крови 2,5 ммоль/л. у других — при значительно более низких её показателях (2,0—1,6 ммоль/л). Понятны и причины чрезвычайного полиморфизма симптомов, а также преобладания того или иного из них в общем симптомокомплексе заболевания у отдельных больных.

Глюкоза необходима для жизнедеятельности всех органов и тканей организма, особенно мозга. Головной мозг расходует примерно 20% всей глюкозы, поступающей в организм. Мозг человека нуждается в 6 г глюкозы в час, снабжение головного мозга глюкозой — высший приоритет, наиболее важная физиологическая задача островков Лангерганса. В отличие от других органов и тканей организма, мозг не располагает запасами глюкозы и не использует в качестве энергетического источника свободные жирные кислоты. Именно поэтому при прекращении поступления в кору больших полушарий глюкозы на 5—7 мин в её клетках происходят необратимые изменения (гибнут наиболее дифференцированные элементы коры).

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия