Нейроэндокринные и гормонсекретирующие опухоли поджелудочной железы: гастринома

04 Декабря в 15:32 1243 0


В 1955 г. Р. Золлингер и Э. Эллисон описали двух больных с рецидивирующими пептическими язвами, выраженной гиперхлоргидрией и островково-клеточной опухолью. Эта триада признаков в настоящее время хорошо известна как синдром Золлингера—Эллисона. Авторы предположили, что гуморальные вещества из опухоли ПЖ стимулируют кислотную секрецию, при этом могут возникать тяжёлые пептические изъязвления слизистой оболочки гаетродуоденальной зоны. Только 5 лет спустя Р. Грэгори и соавт. было показано, что в сыворотке крови и в опухолевой ткани этих больных содержится большое количество гастрина. В настоящее время гормональноактивные опухоли, продуцирующие гастрин, принято называть гастриномами.

Эпидемиология

Гастриномы среди всех нейроэндокринных опухолей занимают второе место по частоте встречаемости после инсулином, растут медленно и проявляются клинически в возрасте от 30 до 50 лет, хотя описаны наблюдения заболевания у детей в возрасте 7 лет и у пожилых людей в возрасте 70—80 лет. Чаще страдают мужчины. Заболеваемость в разных регионах мира вариабельна и колеблется в пределах 1 — 100 случаев на 10 млн человек.

Патоморфология

Гастриномы — параэндокринные опухоли ПЖ, продуцирующие эктопический гормон (гастрин), который в нормальных условиях клетками островков не секретируется.

Патологоанатомические характеристики существенно отличаются от других эндокринных опухолей ПЖ. Гастриномы имеют обычно вид небольшого, ограниченного капсулой узла округлой формы, белого, жёлтого, серо- или багрово-красного цвета. Различия в окраске зависят от степени васкуляризации. Консистенция опухоли варьирует от мягкой до плотной, размеры — от 0,1 до 10 см и более. Крупные опухоли не имеют чёткой капсулы; они, как правило, неправильной формы, часто спаяны с окружающими тканями. На злокачественность гастрином указывает наличие метастазов и инфильтративного роста. Чаще всего метастазирование происходит в печень, регионарные лимфатические узлы, реже — в лёгкие, средостение, кости. Метастазы опухоли по размерам иногда значительно превышают первичный очаг.

Гастриномы в 80-85% случаев располагаются в ПЖ (30—60% из них одиночные), а в 20-30% — вне её, наиболее часто (15-20%) — в подслизистой оболочке ДПК или желудка. В ДПК опухоли, как правило, развиваются проксимальнее БДС, величина их составляет несколько миллиметров. Они растут медленно, относительно доброкачественны. Описаны случаи гастриномы в печени, воротах селезёнки, в зоне связки Трейтца и яичниках.

В цитоплазме гастриноцитов при электронной микроскопии обнаруживают различные по плотности гранулы, содержащие гастрин. Степень грануляции клеток зависит от уровня гастринемии. Для злокачественных опухолей характерны прорастание капсулы и инфильтративный рост по ходу кровеносных и лимфатических сосудов. Однако атипизм строения, инвазия в сосуды, отсутствие капсулы и митозы ешё не служат абсолютными признаками злокачественного роста — только наличие метастазов указывает на это.

Изучение морфологического строения слизистой желудка у ряда больных с типичной клинической картиной заболевания выявило гиперплазию G-клеток слизистой антрального отдела и привратника. Гиперплазия может носить диффузный характер, принимая вид микроаденом. Такие изменения принято обозначать как синдром гастриномы первого типа (псевдосиндром Золлингера—Эллисона). У этих больных помимо гиперплазии G-клеток повышена концентрация гастрина в крови и имеется гиперсекреция соляной кислоты как до, так и после стимуляции пентагастрином при отсутствии опухоли D-клеток ПЖ. При втором варианте синдрома (истинном) обнаруживают опухоль или гиперплазию D-клеток ПЖ, а изменения в клетках антрального отдела желудка отсутствуют. Выделение двух типов гастрином имеет большое значение при выборе метода лечения и вида операции.

Гастриномы растут медленно. В 10—40% случаев гастриномы связаны с другими эндокринными опухолями в рамках синдрома МЭН.

Диагностика

Клиническая картина

Характерны тяжело протекающие язвы ДПК или желудка с упорными болями в эпигастральной области, рвотой, похуданием, с диареей и эзофагитом. Примерно 75% язв возникают в начальном отделе ДПК, около 25% — в дистальном отделе ДПК и в начальном отделе тощей кишки. Лишь в 6% наблюдений язва располагается в желудке. Часто возникают множественные язвы. В некоторых случаях на передний план в клинической картине могут выступать проявления, связанные со злокачественным перерождением опухоли или метастазированием.

Лабораторная и инструментальная диагностика

К настоящему времени обнаружено, по меньшей мере, четыре компонента иммунореактивного гастрина, имеющие различную относительную молекулярную массу и названия соответственно порядку возрастания числа аминокислот: мини-гастрин G, гастрин G, big-гастрин G и big-big-гастрин. При гастриноме преобладает big-big-гастрин, причём в опухолях обнаруживают гастрин с большей молекулярной массой, чем в сыворотке крови. В норме уровень гастрина в сыворотке крови не превышает 200 пг/мл, при гастриноме он выше 500-1200 пг/мл. При язвенной болезни ДПК, пилородуоденальном стенозе, атрофическом гастрите, раке желудка и пернициозной анемии также может возникать базальная гастринемия, превышающая 200—250 пг/мл.



С целью дифференциальной диагностики используют дополнительные провокационные тесты пищевой нагрузкой, солями кальция, секретином, глюкагоном. Проба с острой гиперкальциемией (в течение 3 ч на изотоническом растворе внутривенно вводят 4,5 мл на 1 кг массы тела 10% раствор глюконата кальция) основана на очень высокой чувствительности больных с гастриномой к солям кальция. Вливание вызывает резкое увеличение концентрации гастрина в сыворотке крови и значительное усиление кислотовыделения. Выработка соляной кислоты, индуцированная кальцием, у больных гастриномой превышает таковую в ответ на максимальную стимуляцию гистамином, пентагастрином и их аналогами. Прирост уровня стимулированного кальцием гастрина в крови на 300 пг/мл и более патогномоничен для гастриномы.

Показателен секретин-кальциевый тест (секретин по 2 ME и кальций по 2 мг на 1 кг массы тела вводят в течение 1 ч).

Секретиновый или секретин-кальциевый тест считают положительным, если уровень гастрина повышается более чем на 100% от исходного значения.

Высокое содержание гастрина в сыворотке крови больного позволяет проводить (с диагностической целью) биологическую пробу путём введения сыворотки больного в кровь животного с последующим исследованием его желудочной секреции. Результат пробы считают положительным, если желудочная секреция после введения сыворотки достигает или превышает уровень секреции, стимулированной у того же животного гистамином. Однако проба на животных не получила широкого распространения из-за разноречивости данных.

Рентгенологические и эндоскопические исследования у подавляющего большинства больных позволяют выявить неспецифические признаки: большое количество секреторной жидкости натощак в желудке при отсутствии стеноза, грубые утолщённые складки слизистой желудка, а также большие, гигантские или множественные язвы, окружённые воспалительным валом. Подобные рентгенологические и эндоскопические изменения косвенно свидетельствуют о значительной желудочной гиперсекреции и агрессивном течении симптоматической язвы.

Выработка соляной кислоты у больных за сутки достигает ISO-300 ммоль, за это время выделяется 2—14 л желудочного сока с преобладанием ночной секреции. Средний объём ночной желудочной секреции составляет 2,5 л, тогда как при язвенной болезни он равен 1 л, а у здорового человека — 250 мл. Увеличение базальной секреции соляной кислоты до 20—25 ммоль и выше, а также отношение базальной секреции к стимулированной, превышающее 0,6, — важные признаки синдрома.

Неинвазивные методы диагностики опухолей, такие как УЗИ, КТ и МРТ, способны дать ценную информацию о локализации единичных или множественных аденом либо метастазов, но эти методы недостаточно информативны при мелких опухолях.

Наиболее точный метод предоперационного определения местонахождения гастриномы — селективная ангиография, однако с её помощью выявляют только треть опухолей.

Внимания заслуживает метод чрескожной чреспечёночной катетеризации печёночной вены со взятием крови из панкреатических вен и определением в ней гастрина. Этот метод также предлагают для выявления местонахождения опухоли.

С целью диагностики множественных гастрином и уточнения их локализации предлагают применять селективное внутриартериальное введение секретина но следующей схеме: с помощью катетера для селективной ангиографии вводят 20—30 ME секретина в гастродуоденальную, селезёночную, верхнюю брыжеечную артерии и нижнюю часть ДПК. Для взятия венозной крови из печёночной вены в неё вводят катетер по обычной методике. Кровь берут как до, так и через 20, 40, 60, 90 и 120 с после введения секретина и исследуют её с пелью определения концентрации гастрина. Введение секретина в артерию, питающую гастриному, способствует повышению гастрина более чем на 80 пг/мл в течение 40 с после введения секретина.

Применение комплекса современных методов исследования позволяет ещё до операции почти в 100% случаев установить диагноз, однако дооперапионная топическая диагностика гастрином до сих пор остаётся актуальной проблемой.

Лечение

Радикальное лечение гастриномы ПЖ только хирургическое. Однако, учитывая, что внепанкреатические гастриномы в 40—60% случаев не находят даже во время операции, иногда проводят гастрэктомию с ваготомией и пилоропластикой. После резекции желудка или ушивания язв очень высока вероятность их рецидивов. В качестве антисекреторных средств используют октреотид (сандостатин), блокаторы Н2-рецепторов, блокаторы протонного насоса в больших дозах (омепразол 80—120 мг/сут и более). При злокачественных гастриномах показана химиотерапия стрептозоцином и фторурацил.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия