Некоторые формы панкреатита: тропический панкреатит, ятрогенные панкреатиты

29 Ноября в 22:04 969 0


Тропический панкреатит

Тропический панкреатит — одна из наиболее часто встречаемых этиологических форм ХП в некоторых странах Азии (Индонезия, юг Индии), Тропической Африки и Латинской Америки. Заболевание наблюдают у детей и молодых людей (чаще до 20 лет) обоих полов, развитие его не связано с приёмом алкоголя. Тропический ХП преимущественно встречается в сельской местности. Предположительно, этиологический фактор тропического ХП — недостаток микроэлементов (селена и меди) и наличие в пище токсинов (например, гликозидов кассавы и корней маниока), поэтому необходим тщательный сбор пищевого анамнеза.

Морфологические изменения не отличаются от панкреатитов другой этиологии, в большинстве случаев выявляют кальцификацию ПЖ, дилатацию панкреатических протоков, воснатение и атрофию паренхимы. У больных тропическим панкреатитом часто развивается протоковая аденокарцинома.

В настоящее время описаны две клинические формы тропического ХП — тропический кальцифинирующий ХП и фиброкалькулёзный панкреатический диабет.

Тропический кальцифицирующий хронический панкреатит Клинические проявления тропического кальцифицирующего ХП — рецидивирующий болевой абдоминальный синдром и быстрое присоединение внешнесекреторной недостаточности на фоне выраженной кальцификации ПЖ. В дальнейшем развивается сахарный диабет. У пациентов с тропическим кальцифицирующим ХП сахарный диабет возникает в результате уменьшения функции в-клеток, инсулинорезистентность в патогенезе этого осложнения существенной роли не играет.

Фиброкалькулёзный панкреатический диабет

Фиброкалькулёзный панкреатический диабет манифестирует развитием инкреторной недостаточности, сахарный диабет — первый и главный признак заболевания. Несмотря на то, что сахарный диабет развивается и при тропическом кальцифицирующем панкреатите, при фиброкалькулёзном панкреатическом диабете уровень гликемии и сывороточные концентрации фруктозамина в четыре раза выше. У больных фиброкалькулёзным панкреатическим диабетом рано регистрируют изменения показателей почечной гемодинамики, микроальбуминурию, микротрансферринурию, свидетельствующие о развитии нефропатии.

Лечение проводят по общим принципам. Эффективная заместительная терапия полиферментными препаратами (креон) у больных тропическим панкреатитом приводит к стабилизации концентрации глюкозы в сыворотке крови и/или нормализации содержания гликозилироваиного гемоглобина, что подтверждает взаимосвязь эндокринного и экзокринного аппарата ПЖ.

Ятрогенные панкреатиты

Послеоперационный панкреатит

По клинической картине и темпам развития различают несколько вариантов послеоперационного панкреатита; наиболее опасные их них — молниеносный и прогрессирующий острый послеоперационный панкреатит, наблюдаемые достаточно редко. Чаще выявляют затяжной и латентный вариант (более 90% всех послеоперационных панкреатитов), которые могут быть достоверно диагностированы только на основании лабораторных критериев.

На фоне своевременного и адекватного лечения морфологический период альтерации ПЖ может смениться периодом реституции. Реституция, в зависимости от интенсивности и последовательности терапии, может быть полной, приводить к рецидиву альтерации или переходу панкреатита в хроническую форму.

По отношению к моменту вмешательства различают ранние, отсроченные и поздние послеоперационные панкреатиты. В случае развития раннего послеоперационного ОП клинико-лабораторные признаки осложнения регистрируют в первые 24 ч после операции, при отсроченном панкреатите — на 3—5-е сутки, когда больного переводят на пероральное питание. Реже наблюдают поздние вторичные панкреатиты, которые сочетаются с гнойно-воспалительными осложнениями абдоминальных операций.

Обычно клинические проявления послеоперационного панкреатита сглажены, а его симптомы ассоциируют с развитием других осложнений (вялотекущий перитонит, инфильтрат брюшной полости или поддиафрагмальный абсцесс). Характерен интоксикационный синдром. Абдоминальный болевой синдром редко достигает такой выраженности, какую наблюдают при классическом ОП.

Латентные формы послеоперационного панкреатита нередко протекают под маской затянувшегося пареза кишечника, анастомозита и др. В последующем панкреатит может самостоятельно разрешиться, либо трансформироваться в ХП. Подозрительным в отношении панкреатита следует считать атипичное течение послеоперационного периода.

УЗИ на фоне пареза кишечника не всегда информативно, диагностика чаше основана на лабораторных тестах — определение активности амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора в периферической крови. Максимальную амилаземию наблюдают только в день развития послеоперационного ОП, а затем её выраженность снижается, уже к 3-м суткам активность амилазы может нормализоваться. Амилазурия исчезает ещё раньше. Подобные изменения выявляют и при динамической оценке активности трипсина в сыворотке крови. Важное значение в диагностике послеоперационного панкреатита имеет обнаружение высокой активности амилазы в экссудате, оттекающем по дренажам из брюшной полости.



На 5-е сутки после развития послеоперационного ОП диагностическое значение имеет определение гаммаглутамилтрасферазы и ЛДГ, в спектре последней наблюдают перераспределение изоферментов в сторону ЛДГ3. Особенности динамики гиперферментемии вместе с исследованием количества лейкоцитов позволяют проводить лабораторный мониторинг и определять как приблизительное начало послеоперационного ОП, так и его фазу.

Консервативная терапия послеоперационного панкреатита включает следующие компоненты:
• симптоматические средства (прокинетики, спазмолитики, антигистаминные препараты, анальгетики);
• инфузионно-трансфузионная терапия (дезинтоксикация, улучшение реологии крови, парентеральное питание);
• антибактериальная терапия;
• подавление секреторной активности ПЖ (октреотид, ИПН);
• эфферентная терапия (гемосорбция, плазмаферез).

Панкреатит, обусловленный эндоскопическими манипуляциями

Многократные инструментальные инвазии в ГПП значительно увеличивают частоту развития гюстманипуляционного ОП. Эндоскопист должен гонко оценивать необходимость дальнейшей визуализации протоков, так как опасность развития осложнений повышается после каждой манипуляции. Использование одноразовых наборов, включая снабжённые проводниками сфинктеротомы, стало обычной процедурой в практике многих медицинских центров, однако всё ещё не известно, может ли такой подход эффективно предотвращать панкреатическую реакцию.

Проспективные контролируемые исследования, посвященные этому вопросу, до настоящего времени отсутствуют; позитивный опыт применения проводниковой канюляпии ГПП представлен лишь в единственном неконтролируемом исследовании.

Баллонная дилатация БДС — альтернатива ЭПСТ при экстракции конкрементов из жёлчевыводящих путей, однако результаты проведённых исследований противоречивы: однозначно не определено, снижает ли применение баллонной дилатации частоту постманипуляционных осложнений. Частота развития осложнений в большей степени зависит от человеческого фактора, чем от технических аспектов. Проведение врачом-эндоскопистом менее сорока ЭРХПГ в год — единственный существенный фактор, определяющий частоту осложнений.

Большое, значение в повреждении эпителия протоков и ацинусов имеет объём контрастного вещества и уровень давления при введении его в ГПП. Уменьшение давления при введении контраста может минимизировать частоту повреждения ГПП или ацинусов.

Сейчас известны факторы, располагающие к развитию осложнений вне зависимости от вида выполняемой эндоскопической манипуляции. Особенно неблагоприятно, когда у одного пациента существует сразу несколько факторов риска. ЭРХПГ-индуцированный панкреатит может быть предотвращен при помощи отбора пациентов для операции. Совокупность таких факторов, как женский пол, наличие болевого абдоминального синдрома на момент исследования и дисфункция сфинктера Одди, увеличивает вероятность развития панкреатита более чем в 10 раз. В таких случаях желательно избегать проведения ЭРХПГ с диагностической целью, предпочтение отдают МРХПГ.

Установка панкреатического стента — наиболее эффективная процедура, препятствующая развитию постманипуляционного панкреатита. Однако эта манипуляция зачастую сопровождается техническими трудностями и выполняется, как правило, достаточно поздно, ближе к окончанию основной процедуры (например, ЭРХПГ), когда канюляция затруднительна и повреждение ПЖ уже произошло.

Раннее стентирование необходимо рекомендовать как наиболее эффективный и доступный метод предотвращения или уменьшения частоты постманипуляционных панкреатитов у больных с высоким риском и у пациентов с затруднениями при канюляции. Однако необходимо дифференцированно относится к длительности нахождения эндопротеза в связи с возможным развитием осложнений. К наиболее типичным осложнениям относят обтурацию стента кальцинатами и белковыми пробками, нарушение оттока панкреатического секрета из боковых протоков, развитие пролежней.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия