Аутоиммунный панкреатит: клиническая картина, данные лабораторных исследований

29 Ноября в 22:12 2244 0


Диагностика аутоиммунного панкреатита достаточно сложна в связи с его редкостью и относительно малой изученностью, отсутствием среди большинства практикующих врачей даже общих представлений о заболевании, определённым полиморфизмом клинических симптомов, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

В истории изучения аутоиммунного панкреатита как отдельной нозологической формы можно выделить несколько периодов, в каждом из которых выявляли «типичные» для данного заболевания признаки. Эволюция взглядов на диагностические критерии аутоиммунного панкреатита привела к тому, что при анализе ктинических маркёров заболевания, описанных в работах разных авторов, обнаружились существенные противоречия.

Ниже представлены наиболее авторитетные диагностические критерии и анализ большинства опубликованных в настоящее время исследований, посвященных аутоиммунному панкреатиту.

Клиническая картина

Большинство случаев аутоиммунного ХП клинически характеризуется умеренной выраженностью проявлений. Дебют аутоиммунного ХП в виде острой атаки панкреатита наблюдают значительно реже.

Клиническая картина аутоиммунного ХП включает следующие синдромы и симптомы:
• болевой абдоминальный синдром;
• симптомы механической желтухи (желтушность кожных покровов, кожный зуд, обесцвеченный стул и др.);
• симптомы диспепсии;
• анорексия;
• похудание;
• нарушение экзо- и эндокринной функции ПЖ;
• астенический синдром;
• поражение других органов (слюнные железы, почки, лёгкие, печень и др.).
Частота встречаемости некоторых симптомов представлена в табл. 4-20.

Таблица 4-20. Частота некоторых клинических признаков аутоиммунного панкреатита
Частота некоторых клинических признаков аутоиммунного панкреатита

Болевой абдоминальный синдром обычно менее выражен, чем при других этиологических формах ХП, более чем в половине случаев вообще отсутствует. Частота болевого абдоминального синдрома не превышает 27%, в 20% случаев боли исходно локализованы в спине.

У 30—60% пациентов с аутоиммунным панкреатитом из-за стеноза интрапанкреатической части общего жёлчного протока развивается обструктивная желтуха, которая часто может быть единственным симптомом заболевания.

Для аутоиммунного ХП типично быстрое прогрессирование экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ из-за выраженной воспалительной инфильтрации панкреатических островков и ацинусов. Особенность функциональных нарушений — более благоприятное течение сахарного диабета и частичное обратное развитие (а в ряде случаев и полная редукция) функциональных нарушений на фоне патогенетической терапии глюкокортикоидами.

Часто пациенты предъявляют жалобы на общую слабость, потерю аппетита, повышенную утомляемость. В некоторых случаях различные проявления астеновегетативного синдрома доминируют в жалобах пациентов.

Аутоиммунный панкреатит наиболее часто развивается у мужчин старше 55 лет. Существуют единичные описания случаев данного заболевания в детском и подростковом возрасте.

Клиническая картина малоспецифична и не позволяет достоверно диагностировать аутоиммунный ХП, поэтому симптомы заболевания в критерии диагностики не включены. Кроме тою, многие клинические проявления у больных аутоиммунным ХП не связаны с поражением собственно ПЖ, а возникают вследствие поражения других органов и систем, значительно затрудняя диагностику.

Данные лабораторных исследований

У пациентов с аутоиммунным панкреатитом в анализах крови обнаруживают следующие изменения, имеюшие определённое диагностическое значение:
• гипергаммаглобулинемия (увеличение IgG и IgG4);
• наличие различных типов аутоантител: антинуклеарные антитела, антитела к цитоплазме нейтрофилов (pANCA), антитела к карбоангидразе типа 1, 2, и 4, ревматоидный фактор, антитела к лактоферрину, антигладкомышечные антитела, антимитохондриальные антитела;
• повышение активности панкреатических энзимов в сыворотке крови;
• гипербилирубинемия и другие проявления холестатического синдрома (30—60%);
• повышение уровня СА 19-9;
• снижение активности комплемента и его компонентов. Частота регистрации некоторых лабораторных показателей у больных аутоиммунным ХП представлена в табл. 4-21.

Таблица 4-21. Частота регистрации лабораторных признаков аутоиммунного хронического панкреатита
Частота регистрации лабораторных признаков аутоиммунного хронического панкреатита

Гипергаммаглобулинемия

В первых работах, посвященных диагностике аутоиммунного ХП, отмечено, что повышение плазменной концентрации IgG при этом заболевании встречается достаточно часто, однако тест этот малоспецифичен. В последние годы наибольшее внимание уделяют определению плазменной концентрации подкласса lgG4, повышение которой наблюдают у 68-90% пациентов с аутоиммунным панкреатитом. Чувствительность и специфичность теста при диагностике аутоиммунного ХП достаточно высоки — 95% и 97% соответственно.

IgG4 — относительно малочисленный подкласс иммуноглобулинов, составляющий 3—6% от общего количества IgG, включающий невоспалительные протективиые антитела. У IgG1 и IgG3, в отличие от TgG4 и TgG2, выражена способность к связыванию классическим путём с Fc-рецепторами мембран лейкоцитов. Т-хелперы посредством экспрессии цитокинов типа INF-y способны стимулировать секрецию lgG, и lgG2, а IL-4, IL-5, и IL-13 регулируют секрецию IgG4 и IgE.



По своим биологическим свойствам lgG4 — уникальный иммуноглобулин, поскольку он не способен к преципитации с очищенными антигенами. Антитела IgG4, по сравнению с IgG1, плохо реагируют с Fc-рспепторами и практически не активируют компоненты комплемента. Антитела типа IgG4 защищают от биологических эффектов комплемент-связанных субктассов иммуноглобулинов и in vitro блокируют IgE-обус-ловленное действие паразитарных антигенов.

Длительная экспозиция антигенами может завершиться накоплением lgG4 в высоком титре. Например, у пасечников изменение соотношения IgGj/IgG4 в ответ на воздействие фосфолипазы А (главного компонента яда пчелы) происходит после двух лет пчеловодства. FgG4 также продуцируется после длительной антигенной стимуляции у пациентов, получающих иммунотропную терапию, у больных хроническим шистосомозом и филяриозом, у больных гемофилией, получающих фактор VIII свёртывания крови.

Плазменная концентрация IgG4 непропорционально высока и при некоторых заболеваниях кожи, вкчючая атопический дерматит, буллёзный пемфигоид и вульгарную пузырчатку. Хотя вызывающий повышение титра lgG4 антиген при изолированном аутоиммунном ХП остаётся неизвестным, длительный характер патологического процесса очевиден.

Есть данные, что у больных изолированным аутоиммунным ХП сывороточная концентрация IgG4 значительно выше, чем в любой группе сравнения, включая больных с первичным бил парным циррозом и воспалительными заболеваниями кишечника (при этих состояниях содержание IgG4 не выходит за пределы нормы). Иммунные комплексы, содержащие IgG4, выявлены в высоких титрах у 92% больных изолированным аутоиммунным ХП.

Средняя концентрация IgG4 у пациентов с аутоиммунным панкреатитом значительно выше, чем у здоровых людей, в то время как у пациентов с раком ПЖ, хроническим панкреатитом, первичным билиарным циррозом печени, первичным склерозирующим холангитом и синдромом Шегрена концентрация IgG4 в сыворотке крови сходна с таковой у здоровых лиц. У пациентов с аутоиммунным ХП, протекающим с повышением количества IgG4, ассоциированные поражения других органов встречаются чаще.

На фоне применения глкжокортикоидов плазменная концентрация JgG4 значительно снижается, иногда до нормальных значений, коррелируя с редукцией клинико-инструментальных проявлений заболевания.

Определение концентрации IgG4 в сыворотке крови — не только хороший метод диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунного панкреатита с другими аутоиммунными заболеваниями, но и один из динамических показателей эффективности проводимой терапии. Следует отметить, что у 80% больных в период ремиссии содержание TgG4 в сыворотке крови всё же остаётся повышенным.

Согласно современным представлениям, определение концентрации IgG4 в сыворотке крови — необходимый тест при идиопатических панкреатитах. При очаговой форме аутоиммунного панкреатита, когда есть подозрение на опухоль ПЖ, положительный тест на IgG4позволяет с большой достоверностью исключить опухолевый процесс и избежать ненужного хирургического лечения.

Аутоантитела

Диагностическое значение имеет определение сывороточных концентраций ревматоидного фактора, антител к лактоферрипу, антинуклеарных антител, антимитохондриальных антител, pANCA, антител к карбоангидразе типа 1, 2 и 4. Содержание их значительно повышается у больных аутоиммунным ХП. Антинуклеарные антитела и антитела к лактоферрину обнаруживают в 50% случаев, антитела к карбоангидразе типа 2 — в 30%, антигладкомышечные антитела — в 28,5%, ревматоидный фактор — в 12,5% случаев.

Для определения содержания этих аутоантител необходимо специальное лабораторное оборудование, не доступное многим клиникам. Кроме того, чувствительность указанных маркёров далека от 100%; в некоторых случаях данные аутоантитела, хотя их и считают наиболее вероятными антигенами-мишенями при аутоиммунном ХП, отсутствуют.
Низкая специфичность обусловлена тем, что содержание антител к лактоферрину и карбоангидразе типа 2 повышается при целом ряде других заболеваний, наиболее часто у пациентов с раком ПЖ или обычным ХП.

Антитела к а-фодрину, которые выявляют у некоторых пациентов с синдромом Шегрена, иногда обнаруживают и при аутоиммунном панкреатите. Анти-SSA/SSB антитела (специфичные для синдрома Шегрена) у больных изолированным аутоиммунным панкреатитом выявляют крайне редко.

Онкомаркёры

Серьёзную проблему представляет дифференциальная диагностика аутоиммунного ХП (преимущественно очаговой формы) и рака ПЖ, так как уровень СА19-9 может быть повышен у 50% больных аутоиммунным ХП.

Комплемент

Диагностическое значение также имеет содержание комплемента в сыворотке крови. У пациентов с аутоиммунным ХП обычно наблюдают снижение фракций комплемента (гипокомплементемия). При аутоиммунном ХП в плазме крови много циркулирующих иммунных комплексов, что связано с активацией системы комплемента преимущественно по классическому пути.

Биохимический анализ крови

Аутоиммунный ХП сочетается с панкреатической гиперферменте-мией в 36—45% случаев, т.е. это не специфический диагностический критерий. При вовлечении в патологический процесс билиарного тракта выявляют повышение концентрации билирубина и печёночных ферментов. В этих случаях необходимо исключить другие заболевания печени — вирусный и аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени. После проведения курса терапии глюкокортикоидами многие лабораторные показатели нормализуются.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия