Наследственный панкреатит с аутосомно-доминантным типом наследования. Клиническая картина, диагностика, лечение

25 Ноября в 12:59 1145 0


Клиническая картина

НП чаше манифестирует в возрасте 3—5 лет. Начальные клинические проявления панкреатита сходны с клиникой ОП. Типичны повторные эпизоды болевого абдоминального и диспепсического синдромов, с постепенно увеличивающейся частотой и выраженностью рецидивов, нарастанием степени функциональной недостаточности, что со временем приводит к развитию ХП. Острый приступ НП ни чем не отличается от других этиологических форм ХП. Несмотря на то, что заболевание прогрессирующее, с частыми осложнениями, для этих пациентов характерна поздняя диагностика заболевания. Имеется второй пик выявляемоести в 20—25 лет, который в большинстве случаев совпадает с начатом регулярного употребления алкоголя.

Почти у 80% пациентов в среднем наблюдают два обострения в год продолжительностью более 2 сут. Неритмичный характер обострений предполагает наличие провоцирующих факторов (погрешности в диете, приём токсичных лекарственных средств, обструктивный компонент).

Таким образом, НП — прогрессирующее заболевание с частыми осложнениями и ранним началом, зачастую поздней диагностикой, образованием кальцификатов, развитием экзокринной и эндокринной недостаточности, частым образованием псевдокист, развитием тромбозов воротной, селезёночной и нижней полой вен, геморрагии. Через 8-10 лет у 20% больных возникает сахарный диабет, у 15—20% выраженная стеаторея. Несмотря на начало заболевания чаще всего в возрасте до 18 лет, манифестация может наступить и в возрасте 30 лет. При этом важную роль играет генетическое исследование.

Диагностика

При гистологическом исследовании наблюдают патологические изменения, типичные и для других этиологических форм. Типично для НП расширение панкреатических протоков, на фоне не выраженного фиброза отмечают атрофию ацинарных ктеток, на поздней стадии заболевания возможна потеря островков Лангерганса (см. рис. 3-39, 3-40), в подавляющем большинстве случаев выяатяют панкреатолитиаз и кальцификацию ПЖ (см. рис. 3-41).

Гистологическая картина наследственного панкреатита
Рис. 3-39. Гистологическая картина наследственного панкреатита. Маломощный гистологический срез поджелудочной железы больного наследственным панкреатитом, перенёсшего операцию Виппла. Видны расширенные панкреатические протоки. На фоне не выраженного фиброза отмечают потерю ацинарных клеток [ув. ×40, окраска гематоксилином и эозином]

Гистологическая картина наследственного панкреатита
Рис. 3-40. Гистологическая картина наследственного панкреатита. В левом фрагменте представлены ацинусы, внутри которых небольшое количество оставшихся нормальных ацинарных клеток. В правом фрагменте выраженный фиброз ацинуса. Видны резидуальные панкреатические протоки [ув. ×200, окраска гематоксилином и эозином]

Гигантский панкреатический камень протока поджелудочной железы


Рис. 3-41. Гигантский панкреатический камень протока поджелудочной железы. Широко расширенный проток поджелудочной железы у пациента с наследственным панкреатитом, в просвете которого определяют камень

Идентификация НП традиционными методами бесполезна, поскольку морфологических и биохимических маркёров не существует. При гистологическом исследовании патологические изменения при НП не отличаются от таковых при ХП, несмотря на различие этиологических факторов. Достаточно типично для ХП наличие панкреатолитиаза и кальцификации ПЖ. При ЭРХПГ патогномоничные морфологические признаки заболевания выявляют у всех больных, причём в большинстве случаев имеются выраженные изменения (по Кембриджской классификации).

Заподозрить наследственную форму панкреатита позволяют отсутствие этиологических факторов и случаи панкреатита в семье у родственников больного. Описаны семьи, в которых больные ХП встречались в течение нескольких поколений. Таким образом, сбор семейного анамнеза весьма важен у больных с НП, потому что подавляющее большинство пациентов с мутациями гена катионического трипсиногена имеют яркий отягощенный наследственный анамнез. Действительно, у больных ХП без семейного анамнеза мутации N291 и R122H встречают крайне редко. Это принципиально для установления диагноза идиопатического ХП у пациентов без надёжного семейного анамнеза.

Международное эпидемиологическое исследование, проведённое с целью определения относительного риска развития рака ПЖ у больных НП, выявило, что он увеличивается до 40% к семидесятилетнему возрасту. Риск развития рака возрастает по мере увеличения длительности заболевания, причём он более высок у пациентов с наследованием панкреатита по отцовской линии. Частота развития панкреатогенного рака у больных НП в зависимости от конкретной мутации пока не определена в виду небольшого числа наблюдений.

Лечение

В настоящее время не существует специфической терапии НП. В случае обострения тактика идентична таковой при ХП — дезинтоксикация, купирование болевого синдрома. Полиферментную терапию применяют по требованию, преимущественно в качестве заместительной терапии. Для купирования болевого абдоминального синдрома наиболее часто используют ненаркотические анальгетики в больших дозах, в том числе и у детей, поскольку на данный момент равнозначной замены этим препаратам нет.

Существуют единичные работы, посвященные поиску новых путей, направленных на купирование болевого абдоминального синдрома у больных НП, в первую очередь у детей. Дополнение антиоксидантной терапии (витамины А и Е, селен) позволяет уменьшить дозировки, длительность приёма анальгетиков и продолжительность болевого приступа.

При развитии панкреатогенного сахарного диабета решают вопрос об инсулинотерапии.

Показание к хирургическому вмешательству: наличие псевдокист, дуоденального или билиарного блока. Если существует настороженность в отношении рака ПЖ, то при ЭРХПГ должна быть выполнена биопсия клеток панкреатического протока с дальнейшим цитологическим исследованием. В исключительных случаях в качестве профилактической меры рассматривают проведение панкреатэктомии, особенно у пациентов старше 30 лет с атипичными клетками.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия