Методы обследования пациентов с гормонально-активными опухолями поджелудочной железы

21 Января в 12:26 1928 0


За исключением сахарного диабета все известные на сегодняшний день заболевания эндокринной части ПЖЖ патогенетически связаны с избытком панкреатических гормонов, т.е. речь идет о гормонально активных опухолях (табл. 1). Клиническая картина этих заболеваний гетерогенна и определяется симптоматикой, вызванной гиперсекрецией того или иного гормона и, в случае злокачественных опухолей, инвазивным ростом и метастазированием. 

Таблица 1
Эндокринные опухоли поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта (ПЖЖ — поджелудочная железа, 12ПК - двенадцатиперстная кишка; ВИП — вазоактивнй интестинальный пептид)

Опухоль

Ведущие симптомы

Локализа­ция

Секретируемый гормон

Доля злока­чественных опухолей, %

Инсулинома

Гипогликемический синдром

ПЖЖ

Инсулин

<5

Гастринома

Рецидиви­рующие язвы, диарея

ПЖЖ, 12ПК

Гастрин

>90

ВИПома

Тяжелая диарея, гипокалиемия

ПЖЖ, симпа­тический ствол

ВИП

>75

Глюкагонома

Неполити­ческая миг­рирующая эритема

ПЖЖ

Глюкагон

>50

Карциноид

Приливы, диарея, бронхоспазм

Тонкая кишка, ПЖЖ

Серотонин, гистамин, простаглан- дины

100

Гормонально-неактив­ные опухоли

Отсутствуют

ПЖЖ, тонкая кишка

Отсутствует

> 90


При подозрении на гормонально-активную опухоль ПЖЖ первым этапом является подтверждение или исключение гиперсекреции того или иного гормона. С этой целью проводится гормональное исследование, в котором определяется уровень самого гормона, его предшественника (С-пептид) или метаболита (5-ГИУК). В ряде случаев проводятся функциональные пробы (проба с голоданием). Если гиперсекреция гормона доказана, проводится топическая диагностика, принципы которой для всех гормонально-активных опухолей схожи. С целью топической диагностики могут быть использованы следующие методы: 

1. Ультразвуковое исследование:
  • трансабдоминальное (стандартное);
  • эндоскопическое (датчик устанавливается на эндоскоп);
  • интраоперационное (датчик устанавливается на ПЖЖ). 
2. Томография органов брюшной полости:
  • компьютерная томография (КТ);
  • магнитно-резонансная томография (МРТ).
3. Эндоваскулярные методы: 
  • ангиография;
  • исследование проб портальной венозной крови для определения градиента концентрации гормонов. 
4. Сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов. 


Очень трудны для топической диагностики мелкие опухоли диаметром 1 см и менее. Чаще всего в данном случае речь идет об инсулиномах и гастриномах. Ценность стандартного УЗИ ПЖЖ в диагностике этих опухолей очень низка, что связано с недостаточной интенсивностью внутреннего эхосигнала от опухоли. Несколько больше она для КТ и МРТ. Чувствительность эндоваскулярных методов выше, но их явным недостатком является инвазивность. Ангиографический метод основан на выявлении гиперваскуляризации новообразований и их метастазов. Методика исследования проб портальной венозной крови заключается в катетеризации портальной системы, при этом, если уровень гормона в пробе крови из отдельного региона превысит системный на 50 %, это свидетельствует о соответствующей локализации опухоли (рис. 1). 

Чрескожная чреспеченочная портография с селективным забором венозной крови для определения уровня инсулина в топической диагностике инсулиномы:а — схема портальной системы с указанием точек селективною забора проб крови; б — уровень инсулина в соответствующих точках; в — наиболее вероятная локализация инсулиномы — головка поджелудочной железы в области крючковидного отростка
Рис. 1. Чрескожная чреспеченочная портография с селективным забором венозной крови для определения уровня инсулина в топической диагностике инсулиномы:
а — схема портальной системы с указанием точек селективною забора проб крови; б — уровень инсулина в соответствующих точках; в — наиболее вероятная локализация инсулиномы — головка поджелудочной железы в области крючковидного отростка

Самыми чувствительными из неинвазивных методов топической диагностики эндокринных опухолей ПЖЖ иЖКТ на сегодняшний  день являются эндоскопическое УЗИ и сцинтиграфия соматостатиновых рецепторов. При первой методике датчик ультразвукового аппарата помешается на эндоскоп и исследование производится непосредственно через кишечную стенку. 

Большинство эндокринных опухолей ПЖЖ и ЖКТ (за исключением инсулиномы) имеет соматостатиновые рецепторы, на чем и базируется метод сцинтиграфии соматостатнновых рецепторов. В данном случае радиоактивная метка (индий-111) вводится в аналог соматостатина длительного действия октреотид. Радиофармпрепарат накапливается в опухолях, содержащих соматостатиновые рецепторы, что позволяет использовать этот метод для топической радикальностью вмешательства, а также для дифференциальной диагностики эндокринных и неэндокринных опухолей, которые были выявлены другими методами (рис. 2).

Сцинтиграмма соматостагиновых рецепторов с помощью октрсогида, маркированною инлием-111. На сиинтиграмме (вид спереди) видны рецептор-позитивные образования, соответствующие локализации первичной опухоли и ее метастазов (П — печень, С — селезенка, О — прелполагаемая локализация первичной опухоли в нанкреатодуоленальном регионе)
Рис. 2. Сцинтиграмма соматостагиновых рецепторов с помощью октрсогида, маркированною инлием-111. На сиинтиграмме (вид спереди) видны рецептор-позитивные образования, соответствующие локализации первичной опухоли и ее метастазов (П — печень, С — селезенка, О — прелполагаемая локализация первичной опухоли в нанкреатодуоленальном регионе)

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.
Эндокринология
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия