Малоинвазивные методики - блокады панкреатодуоденальной зоны

28 Ноября в 21:03 2042 0


Для купирования болевого абдоминального синдрома у больных панкреатитами часто используют блокады панкреатодуоденальной зоны с помощью введения местных анестетиков. Блокады применяют как у больных ОП и обострением ХП в качестве первой врачебной помощи, так и у больных с болевыми формами ХП при неэффективности ненаркотических анальгетиков.

При проведении блокады достигают прекращения афферентной ноцицептивной импульсации из зоны повреждения или воспаления железы. Также воздействуют на эфферентную импульсацию с достижением ганглиоблокирующего действия, снижением спазма гладкой мускулатуры органов брюшной полости, протоков больших пищеварительных желёз, сосудов спланхнической зоны. За счёт этого удаётся увеличить мочеотделение, уменьшить проявления пареза кишечника, снизить секреторное напряжение ПЖ.

В блокадах местными анестетиками реализуют два основных механизма местной анестезии: механизм регионарной анестезии и механизм ползучего инфильтрата со стремлением достичь тугого заполнения раствором анестетиком клетчаточного пространства, окружающего ПЖ. К этому пространству можно подойти традиционным поясничным доступом или передним доступом через клетчатку круглой связки печени. В первом случае используют паранефральную поясничную прокаиновую блокаду или поясничную блокаду по Л.И. Роману.

В настоящее время у больных болевыми формами ХП блокады применяют нечасто ввиду кратковременности их аналгезирующего действия, необходимости частых повторных блокад. Простота выполнения блокады, доступность любому медицинскому учреждению, особенно при отсутствии ультрасовременных методик и анальгетиков, до сих пор оставляют панкреатодуоденальные блокады актуальными для практических врачей.

Проведение паранефральной поясничной блокады осуществляют в углу, образованном соответствующим XII ребром и длинной мышцей спины. Вводят 100-150 мл 0,25% тёплого раствора прокаина, тримекаина или лидокаина. При правильном проведении блокады раствор местного анестетика распространяется на область солнечного сплетения и чревных нервов, что в значительной степени снимает вегетативный компонент боли и может способствовать разрешению динамической кишечной непроходимости, но нередко не позволяет полностью купировать панкреатогенный болевой синдром.

Этот недостаток преодолим в ходе поясничной прокаин-медикаментозной блокады по Л.И. Роману. Для её проведения больного укладывают на бок, противоположный зоне преимущественного поражения ПЖ, и в той же точке проводят анестезию кожи и глубжележащих тканей 0,25% раствором прокаина или тримекаина. Затем, сменив иглу на иглу длиной 100-120 мм, проводят её в толщу клетчатки, куда медленно вводят 200-300 мл тёплого раствора местного анестетика с добавлением 5 мл метамизола натрия, 500 мг канамицина или разовой дозы другого аминогликозида. Иногда в этот раствор добавляют апротинин или его аналоги.

Длительное (не менее 3 ч) болеутоление, прекращение тошноты и рвоты, уменьшение выраженности вздутия живота—доказательство достижения необходимого эффекта блокады. Ели этого не удаётся достичь с первого раза, блокаду повторяют. Пролонгирование эффектов блокады по Л.И. Роману может быть достигнуто с помощью длительного вливания местного анестетика по Попову-Найденову в то же самое клетчаточное пространство, что обеспечивается постоянной катетеризацией забрюшинного пространства.

Для этого во время проведения блокады используют иглу для плевральной иункпии, через просвет которой устанавливают тонкий фторопластовый или полиэтиленовый катетер. Необходимый для блокады панкреатодуоденалъной зоны объём раствора местного анестетика составляет до 300 мл 0,25% раствора при односторонней катетеризации и 150-200 мл при двусторонней катетеризации. Растворы вводят, используя стандартную систему для внутривенных вливаний в течение 30-40 мин. В состав инфузионной среды включают антибиотики в минимальной разовой дозе, ингибиторы протеаз, ненаркотические анальгетики и антигистаминные препараты, спазмолитики. Вливание повторяют через 4-6 ч на протяжении 3-4 сут.



Забрюшинное клетчаточное пространство может быть достигнуто спереди с помощью блокады через круглую связку печени, которая берёт начало от пупка, имеет протяжённость 7,0±2,0 см и располагается внебрюшинно, непосредственно под апоневрозом белой линии живота, строго по средней линии. Далее она отктоняется вправо и направляется к воротам печени, покрытая брюшиной с трёх сторон. Установлена тесная взаимосвязь клетчатки круглой связки печени с клетчаточным пространством панкреатодуоденальной зоны от ложа жёлчного пузыря до брыжейки ободочной кишки и клетчатки, окружающей тело и хвост ПЖ.

Блокаду проводят по средней линии живота на 3 см выше пупка после обязательного осмотра белой линии живота для исключения в этой области грыжевых выпячиваний. Сразу после прокола белой линии живота в клетчатку круглой связки печени медленно вводят 250-300 мл 0,25% раствора прокаина или тримекаина. В раствор анальгетика можно добавлять антипротеазы, 2 мл 2% раствора папаверина, I мл 0,2% раствора платифиллина, 2-4 мл 50% раствора анальгина и разовая доза антибиотиков (40-80 мг гентамицина, тобрамицина или 500 мг амикацина).

Эффективность блокады выражена быстрым купированием болевого синдрома, улучшением общего состояния больного, прекращением рвоты, исчезновением потливости и гемодинамических расстройств, восстановлением достаточного темпа диуреза. Противопоказание для выполнения блокады круглой связки печени — послеоперационные рубцы в эпигастральной области и правом подреберье, грыжи белой линии живота, непереносимость прокаина или других местных анестетиков.

Длительная эпидуральная блокада на уровне ThVI-ThVIII обеспечивает идеальное решение проблемы купирования самых сильных болей. Благодаря эпидуральной анестезии прекращается поток ноципептивных воздействий из зоны панкреатической деструкции с купированием неблагоприятных вегетативных реакций на гемодинамику и кишечную моторику, расстройство которых осложняет ОП.

Систематическое (каждые 2 ч) введение 2% раствора тримекаина или лидокаина в дозе 5-7 мл обеспечивает необходимый эффект на протяжении острой фазы панкреатита. Технические трудности при пункции и катетеризации эпидурального пространства, гипотензивные реакции при некоррегированной гиповолемии, возможность перфорации твёрдой мозговой оболочки, опасность гнойного эпидурита заставляют осторожно относиться к применению данного метода и предпочесть ему другие виды блокад.

Определёнными преимуществами обладает сакроспинальная блокада, отличающаяся наибольшей простотой техники выполнения, быстрым и длительным эффектом за счёт распространения раствора местного анестетика из влагалища длинной мышцы спины к корешкам спинномозговых нервов. Методика включает два введения тёплого 0,25% гипотонического раствора прокаина во влагалище т. sacrospinalis симметрично от позвоночника в точках на уровне углов лопаток. В зависимости от развития мускулатуры и массы тела больного с каждой стороны вводят 75-150 мл раствора местного анестетика с добавлением 1-2 капель раствора эпинефрина. При тяжёлом панкреатите и наличии отчётливого болеутоляющего эффекта сакроспинальную блокаду выполняют два раза каждый день.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия