Купирование боли и спазмолитическая терапия поджелудочной железы. Инфузионная и дезинтоксикационная терапия

28 Ноября в 18:51 3553 0


Купирование боли и спазмолитическая терапия поджелудочной железы

Для купирования боли рекомендовано парентеральное введение ненаркотических анальгетиков:
• кетопрофен 0,1-0,2 г в 100-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно или 100 мг 1-2 раза в сутки внутримышечно;
• буторфанол 2 мг каждые 3-4 ч внутривенно или внутримышечно;
• трамадол 0,05-0,1 г через каждые 6 ч внутривенно или внутримышечно;
• метамизол натрия 5 мл внутривенно или внутримышечно 2-3 раза в сутки.

Повышает эффективность не наркотических анальгетиков применение блокаторов H1-рецепторов гистамина (дифенгидрамин, хлоропирамин, ирометазин), имеющих помимо синергичного эффекта с анальгетиками и собственное патогенетическое действие, проявляющееся в блокировании эффектов гистамина и гистаминоподобных вешеств, Кроме того, антигистаминные препараты обладают противорвотным и седативным действием.

Купирование болей особенно эффективно при сочетании ненаркотических анальгетиков с инъекциями спазмолитиков:
• 1,0 мл 0,1% раствора атропина и 1,0 мл 0,1% раствора индометацина подкожно или внутривенно через каждые 6 ч;
• дротаверин по 2,0 мл внутримышечно через 4 ч;
• платифиллин по 1-2 мл 0,2% раствора 2 раза в день

Наиболее выраженным эффектом обладает хлорозил, который по спазмолитическим эффектам превосходит все М-холиполитики, в том числе атропин примерно в 10 раз. В комплексном лечении болевого абдоминального синдрома также используют ганглиоблокаторы в общепринятых дозах (ганглефен, азаметония бромид). Они оказывают обезболивающее, антиспастическое и антисекреторное действие. При использовании ганглиоблокаторов необходимо помнить об их выраженном гипотензивном действий.

М-холинолитики имеют большое количество побочных эффектов, из-за которых они противопоказаны при тахиаритмиях, глаукоме, аденоме предстательной железы и других заболеваниях. Именно поэтому в последнее время отдают предпочтению селективному М1-холинолитику пирензепину. Этот препарат оказывает влияние преимущественно на функциональное состояние ЖКТ, обладая комплексом необходимых лечебных свойств. Помимо блокирующего эффекта на желудочную и панкреатическую секрецию, пирепзспин регулирует гастроинтестинальную моторику, снижает тонус сфинктера Одди и улучшает микроциркуляцию в ПЖ. Ограничение к применению пирензепина—дуоденостаз.

Не следует забывать, что регионарная искусственная гипотермия области ПЖ снижает активность метаболических процессов в ней, приостанавливает активацию панкреатических ферментов и кининовой системы, уменьшает отёк органа и, в связи с эти обладает обезболивающим эффектом. Охлаждение зоны ПЖ до 30-35 °С осуществляют с помощью аппаратов «Гипотерм» или пузыря со льдом.

К препаратам немедленного действия, особенно при ишемических панкреатитах, относят нитроглицерин и амилнитрит, способные уменьшить или купировать спазм сфинктера Одди и улучшить микроциркуляцию в ПЖ. Нитроглицерин назначают внутривенно капельно в виде медленной инфузий (5-10 мг нитроглицерина на 400 мл любого солевого раствора) под контролем системного артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Целесообразно введение прокаина (100-250 мл 0,25% раствора внутривенно с частотой 20-40 капель в 1 мин) под контролем гемодинамических показателей. Кроме анестезирующего эффекта, прокаин тормозит активность фосфолипазы А2, уменьшает внутрипротоковое давление и тонус сфинктера Одди. В случае низкого артериального давления или тахикардии можно использовать пероральную микстуру глюкозо-прокаиновой смеси, обладающую хорошим эффектом для купирования боли (5% раствор глюкозы + 0,5% раствор прокаина по две десертных ложки каждые 2-3 ч).

Выраженный болевой приступ, не купирующийся вышеперечисленными препаратами, требует подключения наркотических средств. При этом следует помнить, что морфин при лечении панкреатита противопоказан, поскольку он вызывает спазм сфинктера Одди. При выраженном болевом синдроме чаще используют тримеперидин (1-2 мл 2% раствора подкожно). При необходимости тримеперидин можно вводить каждые 4 ч в сочетании со спазмолитиками внутривенно капельно.

При отсутствии эффекта от использования ненаркотических средств и тримеперидина в течение 3-4 ч можно назначить нейролептаналгезию (2,5-5,0 мг дроперидола с 0,05-0,1мг фентанила). При выраженном болевом абдоминальном синдроме целесообразно сразу назначать наркотические анальгетики в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами, которые позволяют- несколько уменьшить разовые и суточные дозы наркотических средств.


Инфузионная и дезинтоксикационная терапия

Основные задачи инфузионной терапии—дезинтоксикация, коррекция волемии и гемореологии, электролитного равновесия и кислотно-основного состояния. Гемодилюция улучшает микроциркуляцию в ПЖ и предупреждает развитие панкреонекроза. На первом этапе основную массу инфузионных сред должны составлять коллоидные кровезаменители. Оптимальным следует считать сочетание декстрана и желатиноля в соотношении 1:1. Препараты крахмала (гелофузин, инфукол, волекам) оказывают хорошее волемическое действие, улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию в тканях и функции почек, не влияют на гемостаз.

Исходя из этого, им следует отдавать предпочтение перед декстранами, которые способны нарушать функции тромбоцитов и почек. После достижения гемодилюции и восстановления нормального уровня гематокритного числа (0,43-0,45) возможно применение глюкозированных полиионных растворов и сбалансированных солевых растворов в соотношении 2:1. Вначале внутривенно вводят 7 мл/кг кровезаменителей в течение 20-30 мин, а затем переходят на капельное введение в дозе 10-15 мл/кг. Общая потребность в жидкости составляет 3,0 л в сутки и выше.

Вливание кровезаменителей осуществляют под контролем частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления (60-120 мм вод. ст.), диуреза (40-60 мл/ч), артериального давления (систолическое давление должно быть не ниже 90 мм рт. ст.), исследования уровня молочной кислоты, содержания бикарбоната и рН крови. Трансфузия эритроцитсодержащих сред и свежезамороженной плазмы показана только при снижении гематокрита ниже 20%.

После компенсации объёма циркулирующей крови необходимое количество вводимой жидкости устанавливают из расчёта количества выделенной мочи, патологической потери и перспирации (800-1000 мл), за вычетом 500 мл за счёт образования эндогенной жидкости. Для компенсации щелочных резервов вводят раствор натрия бикарбоната (или лактата), однако при составлении инфузионной программы следует учитывать необходимость одновременной коррекции гипохлоремии и алкалоза.

Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы, но более эффективно применение полиионных растворов, моделирующих состав внеклеточной жидкости (рингер-лактат виафло, хлосоль, ацесоль и др.). Коллоидные кровезаменители (гемодез, неогемодез, желатиноль) увеличивают плазменный объем и улучшают микроциркуляцию, связывают некоторые виды эндогенных токсических веществ, способствуют перемещению жидкости между секторами внеклеточного жидкостного пространства и увеличению поступления альбумина из интерстиция в кровеносное русло, стимулируют диурез.

Хороший дезинтоксикационный эффект оказывает 10% раствор альбумина (100-200 мл/сут). Поливисолин, в состав которого входит комбинация поливинилового спирта с глюкозой и глутамином, предназначен для иммобилизации и биотрансформации эндогенных токсических веществ за счёт стабилизации детоксикационной функции печени.

Детоксицирующая доза таких растворов составляет 5-10 мл/кг для гемодеза и неогемодеза, 10-20 мл/кг для поливисолина и не менее 20-25 мл/сут для желатиноля.

При проведении инфузионной терапии диуретики не показаны большинству больных, поскольку олигурил разрешается самостоятельно при исчезновении гштерволемии и нормализации функции почек, однако есть сведения, что некоторые мочегонные (триампур композитум и ацетозоламид) уменьшают отёк ПЖ и болевой абдоминальный синдром.

Форсированный диурез проводят при отсутствии выраженных дистрофических и некробиотических изменений в фильтрационном отделе нефрона и канальцевом аппарате почек, а также при сохранении адекватной реакции системы кровообращения на инфузионную нагрузку, гиперволемию и гемодилюцию. Задержка воды в организме за один сеанс форсированного диуреза не должна превышать 2% массы тела больного.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия