Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, хронического калькулёзного холецистита и холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами панкреатитов

29 Ноября в 20:22 639 0


Своевременное выполнение холецистэктомии у больных хроническим калькулёзным холециститом, особенно с наличием микрохолелитиаза, можно считать профилактической мерой в отношении возможного развития как ОП, так и ХП билиарной этиологии. Следует отметить, что холедохолитиаз может быть исключён или подтверждён и пролечен интраоперационно при холецистэктомии и холедохолитотомии.

В последние годы все большее распространение получило мнение, что ЭРХПГ, проведённую по поводу холедохолитиаза и атаки панкреатита, нельзя считать лечебной процедурой при билиарнозависимом панкреатите, поскольку лечебный эффект имеет только патогенетическую направленность. Единственный возможный метод этиотропного лечения билиарнозависимого панкреатита — проведение холецистэктомии с или без санации холедоха. В последние годы золотым стандартном считают лапароскопическую холецистэктомию, особенно у пожилых и высокоактивных в социальном отношении лиц.

Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев холедохолитиаза эффективно используют ЭПСТ или эндобилиарную дилатацию БДС с низведением конкрементов в ДПК, отмечены случаи, когда необходимо оперативное лечение по поводу эндоскопически неудалимых конкрементов терминального отдела холедоха и БДС, вызывающих повторные атаки панкреатита. Возможно применение трансдуоденальной папиллохоледохопластики, но метод чрезвычайно травматичен, характеризуется тяжёлым течением раннего послеоперационного периода и частыми неудовлетворительными отдалёнными результатами. Указанную операцию в настоящее время чаще используют как вынужденную меру при неудалимых крупных конкрементах БДС, выявленных интраоперационно.

Иногда на фоне холедохолитиаза возникает необходимость наложения билиодигестивного анастомоза (при ширине холедоха свыше 15 мм). В этом случае предпочтение следует отдавать тем видам соустий, методиками наложения которых лучше владеет оперирующий хирург.

Важнейшая рекомендация относительно билиарнозависимого панкреатита, обусловленного желчнокаменной болезнью — все пациенты с умеренным ОП на фоне холелитиаза должны быть подвергнуты холецистэктомии (при необходимости с проведением санирования жёлчных протоков) в пределах 2-4 нед после эпизода ОП. Невыполнение рекомендаций в отношении сроков плановой холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью и билиарным панкреатитом приводит к чрезвычайно частой незапланированной повторной госпитализации по поводу рецидивирующей атаки панкреатита (18,4-60% больных в течение 6 мес). При увеличении срока откладывания оперативного лечения риск повторной атаки панкреатита возрастает в 4 раза. Повторный эпизод панкреатита ещё более отодвигает во времени сроки планового оперативного лечения с сохранением имеющегося риска.



Рецидивы панкреатита, обусловленные несвоевременным оперативным лечением, весьма нежелательны и с экономических позиций, поскольку они существенно увеличивают общую стоимость лечения за счёт увеличенного койко-дня и затрат на фармакотерапию.

При стриктурах терминального отдела холедоха (в большинстве случаев причины билиарнозависимого ХП) эндоскопические методики зачастую невыполнимы ввиду «продлённого» характера большинства стриктур; возникают показания к оперативному лечению. Наиболее часто накладывают билиодигестивные анастомозы. Если исключена опухолевая природа стриктуры терминального отдела холедоха, то выбор вида анастомоза зависит от навыков хирурга.

Чаще всего используют следующие операции:
• холедоходуоденостомию (аргумент в пользу этой операции — техническая простота);
• холедохоеюностомию;
• холецистоеюностомию (только у ослабленных больных как операция выбора);
• терминолатеральную холедохоеюностомию с изолированной по Ру петлёй тощей кишки.

С точки зрения качества жизни все применяемые билиодигестивные анастомозы примерно равнозначны.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия