Хирургическое лечение болевых форм хронического панкреатита

28 Ноября в 21:18 882 0


Дренирующие операции. Резекция поджелудочной железы

Первая дренирующая операция была предложена M.J.Du Val в 1954 г. Методика заключалась в каудальной панкреатоеюностомии, но в настоящее время эта методика имеет исторический интерес. Классической стала операция, предложенная несколькими годами позже P.F. Partington и R.E. Rochellе, но в настоящее время её применение рекомендуют только в случаях развития селективной панкреатической гипертензии, особенно после перенесённого панкреонекроза с формированием грубых Рубцовых изменений ПЖ.

Остальные дренирующие операции — комбинация панкреатоеюностомии Partington-Rochelle с резекцией ПЖ. Их выполняют при кистах ПЖ (цистоеюностомия, панкреатоцистоеюностомия). Наилучшего эффекта цистоеюностомии в отношении болевого абдоминального синдрома достигают в том случае, если псевдокиста сообщается с крупным протоком ПЖ и наличием панкреатической гипертензии.

Дистальная резекция ПЖ с панкреатоюеностомией (модификация по Puestow) эффективна в 70-80% случаев в отношении купирования или уменьшения болевого абдоминального синдрома у больных ХП. Чаще операцию дополняют спленэктомией, но иногда этого удаётся избежать. Модификацию по Puestow целесообразно применять у пациентов с дилатацией протоковой системы ПЖ и наличием кист и псевдокист, особенно локализующихся в хвосте ПЖ. Данная модификация оперативного пособия наиболее безопасна и эффективна, поскольку частота её осложнений не превышает 5%, интра- и послеоперационная летальность составляет менее 2% при эффективности в купировании или уменьшении боли в 80-90% случаев. Существует мнение, что протяжённость анастомоза коррелирует с обезболивающим эффектом дренирующей операции.

У больных ХП с упорным болевым абдоминальным синдромом без признаков панкреатической гипертензии рассматривают варианты резецирующих операций. По мнению ряда хирургов, дистальная резекция ПЖ может быть рекомендована в 95% случаев болевых форм ХП без признаков протоковой гипертензии, при этом эффект от проведённых операций наблюдают только в 50% случаев. При выборе резецирующих операций хирург должен оценить степень выраженности эндо- и экзокринной недостаточности ПЖ для попытки сохранения максимально возможного объёма панкреатической паренхимы.

Субтотальная панкреатэктомия или панкреатодуоденальная резекция (операция Whipple) — чрезвычайно травматичная операция, объём которой помимо резекции ПЖ включает резекцию желудка и дуоденэктомию. Главный недостаток методики — существенное усугубление инкреторной и внешнесекреторной недостаточности ПЖ за счет удаления существенной части паренхимы. Изменение анатомии верхнего отдела ЖКТ приводит к вторичной внешнесекреторной недостаточности ПЖ за счёт нарушения адекватного перемешивания химуса с панкреатическим секретом и жёлчью и бактериальной контаминации тонкой кишки.

В виду большого числа критических отзывов, за последние 25 лет было предложено две модификации оригинальной операции Whipple. В 1978 г. L.W. Traverso и W.P. Longmire предложили модификацию без резекции желудка с сохранением нилорического отдела желудка и, соответственно, с меньшим числом потенциальных осложнений и перспективно лучшим прогнозом в отношении состояния, близкого к физиологическим процессам пищеварения в верхнем отделе пишеварительно-транспортного конвейера. Десятилетием позже H.G. Beger и соавт. описали методику, позволяющую сохранить все экстрапанкреатические органы, подлежащие удалению/резекции по классической методике Whipple, включая ДПК. Рандомизированное сравнительное исследование показало сопоставимость послеоперационных осложнений обеих модифицированных методик (Traverso и Beger) — 15 и 20% соответственно, при отсутствии в обоих случаях летальности.

В течение 6 мес после выполненной операции у пациентов, подвергнутых дуоденумсохраняющей резекции ПЖ (операции Beger) значительно реже отмечали эпизоды болевого абдоминального синдрома, наблюдали стабилизацию нутритивного статуса и углеводного обмена по сравнению с группой пилорус-сохраняющей резекции ПЖ.

Существуют указания, что при подозрении на опухоль головки ПЖ и отсутствии возможности с помощью малоинвазивных методик верифицировать диагноз, операцией выбора следует считать модификацию Traverse

Применение модификации Beger не рекомендуют из-за возможности распространения опухолевой инфильтрации на сохраняемую при этой методике ДПК. С учётом принципов онкологии, операция Traverse не уступает операции Whipple, в то время как послеоперационный прогноз в отношении нормального функционирования верхнего отдела ЖКТ и восстановления нутритивного статуса значительно лучше, особенно если наличие опухоли не было подтверждено при срочном и/или плановом гистологическом исследовании операционного материала.



В 1987 г. C.F. Frey и G.J. Smith предложили новую оперативную методику для лечения болевой формы ХП, включавшую резекцию головки ПЖ в комбинации с продольной панкреатоеюностомией. Предпосылками для разработки этой операции были неадекватные результаты дренирования головки ПЖ при обычной панкреатоеюностомии. Уменьшение или купирование боли было достигнуто у 87% пациентов; в 20% случаев отмечено развитие послеоперационного сахарного диабета, у 11% больных отмечено прогрессирование имеющегося до операции сахарного диабета.

У больных, подвергнутых операции Frey, частота послеоперационных осложнений оказалась достоверно ниже, что обусловлено меньшим количеством сложных технических моментов и манипуляций по методике Frey.

Денервирующие операции, ваготомия

Неудовлетворительность результатов хирургического лечения ХП с преимущественным поражением паренхимы ПЖ и наличием при этой форме заболевания резко выраженного болевого синдрома побудила хирургов денервировать ПЖ, чтобы избавить пациента от болей. Наиболее распространённые виды таких операций — левосторонняя спланхникэктомия, резекция левого полулунного узла, постганглионарная и маргинальная невротомия.

Известны предложения расширить объём денервации ПЖ за счет полного её скелетирования для тотальной денервации. Такие операции чрезвычайно травматичны, и анестезирующий эффект оказался временным. С течением времени число пациентов с рецидивировавшим болевым синдромом прогрессивно возрастает.

У больных болевыми формами ХП без признаков панкреатической гипертензии денервация ПЖ недостаточна для того, чтобы прервать патологическое воздействие на ПЖ, поддерживающее хроническое воспаление. Утвердилось мнение, что стволовую ваготомию, как менее инвазивную операцию, можно считать альтернативой резекционным методикам у больных болевыми формами ХП.

Методика панкреатической окклюзии

Методику реализуют интраоперационно или посредством эндоскопической канюляции БДС и интрадукталъного введения веществ, вызывающих окклюзию протоков ПЖ. Доказано, что после окклюзионной терапии число эпизодов обострения ХП уменьшается в несколько раз. Функциональные изменения в послеоперационном периоде были изучены в середине 80-х гг. Наиболее интересные данные были получены в Венгрии, когда группа исследователей проводила изучение экзо- (секретин-панкреозиминовый тест и/или тест Лунда + йодолиполовый тест) и эндокринной функции (глюкозотолерантный тест) ПЖ до и после проведенной операции.

Эндоскопическая окклюзия была выполнена при помощи этиблока, в то время как интраоперационно использовали этиблок или неопрен, В последнем случае окклюзию протоков ПЖ дополняли наложением лигатуры в области выходного отдела ГПП, в то время как проведенная папиллотомия обеспечивала хороший дренаж общего жёлчного протока в послеоперационном периоде.

Временная обструкция ГПП не сопровождалась существенным ухудшением общего состояния больных, у большинства больных уменьшилась частота рецидивирования ХП с учётом сохранности экзокринной функции ПЖ. Полученные результаты можно объяснить быстрой реканализацией панкреатических протоков, вызванной высоким секреторным напряжением ПЖ, потенцирующим «выталкивание» клея через ослабленную лигатуру. Кроме того, альтернативным путём дренирования у некоторых больных также мог быть санториниев проток ПЖ.

Главное преимущество эндоскопической окклюзии ГПП—меньшая инвазивность методики в сравнении с интраопреационным введением клеящих веществ. В случаях с неудовлетворительными результатами эндоскопической окклюзии ГПП методика может быть выполнена повторно. В случаях тяжёлой внешнесекреторной недостаточности ПЖ, закономерно сопровождающихся более низким внутрипротоковым давлением, результаты окклюзионной терапии оказываются лучше, поскольку риск развития деструктивного панкреатита, вызванного частичной обструкцией, уменьшается.

Трудность выполнения этой процедуры, значительная частота осложнений и непродолжительный срок наблюдения за оперированными больными не позволяют рекомендовать окклюзию панкреатических протоков в качестве методики выбора в лечении ХП.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия