Инсулинома: лечение, прогноз

04 Декабря в 15:04 2216 0


Консервативная (симптоматическая) терапия

Консервативная терапия при инсулиноме включает купирование и профилактику гипогликемических состояний, воздействие на опухолевый процесс благодаря применению различных гипергликемических средств, а также более частому питанию больного.

Наиболее, простая симптоматическая терапия больных инсулиномами — диета с высоким содержанием углеводов. Имеет значение частое, дробное питание. Для некоторых больных достаточно включение дополнительного приёма пищи перед сном (23 ч), для других — утром, в середине дня или в 15 ч. Предпочтение отдают медленно всасывающимся углеводам (крахмалу, хлебу, картофелю). Во время эпизодов гипогликемии применяют более быстро всасывающиеся углеводы (фруктовые соки с добавлением глюкозы или сахарозы).

Для купирования лёгкого гипогликемического состояния (без потери сознания) больному достаточно съесть примерно 100 г хлеба или выпить раствор сахара (1 ст. ложка на 1/2 стакана воды). Можно употреблять и другие продукты с легкоусвояемыми углеводами: варенье, мёд, конфеты, При тяжёлой гипогликемии с потерей сознания немедленно вводят внутривенно струйно 40—100 мл 40% раствора глюкозы (в зависимости от тяжести состояния). В большинстве случаев проявления гипогликемии быстро исчезают.

При отсутствии эффекта внутривенное введение 50 мл 40% раствора глюкозы повторяют. Если сознание не восстанавливается, переходят на внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы. Подкожно, внутримышечно или внутривенно вводят 1 мл глюкагона, после чего сознание возвращается обычно через 5—20 минут. Для борьбы с тяжёлой гипогликемией используют также гидрокортизон по 150—300 мг внутривенно иди внутримышечно. При отсутствии сознания у больного после устранения гипогликемии продолжают внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы. Таким больным вводят внутримышечно 1—2 мл глюкагона каждые 2 ч, внутривенно капельно 75 мг гидрокортизона или 30 мг преднизолона 4 раза в сутки.

Для профилактики отёка головного мозга при затянувшейся коме внутривенно капельно вводят 15% или 20% раствор маннитола из расчёта 0,5—1 г/кг. Для улучшения метаболизма глюкозы внутримышечно вводят 100 мг кокарбоксилазы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Применяют сердечные и сосудистые средства.

К традиционным гипергликемическим средствам относят эпинефрин (адреналин) и норэпинефрин (норадреналин). Однако они, как и глюкагон, дают кратковременный эффект, и парентеральный способ применения большинства из них ограничивает их использование. Гипергликемический эффект глюкокортикоидов проявляется только при применении больших доз препаратов, которые вызывают кушингоидные проявления.

Некоторые авторы отмечают положительное влияние фенитоина (дифенина) в дозе 400 мг/сут, а также диазоксида (гиперстата). Гипергликемический эффект этого недиуретического бензотиазида основан на торможении секреции инсулина опухолевыми клетками. Препарат назначают в дозе 100-600 мг/сут за 3-4 приёма. Препарат благодаря выраженному гипергликемическому действию способен годами поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Он обладает свойством задерживать воду в организме путём снижения экскреции натрия, что ведёт к развитию отёчного синдрома. Именно поэтому приём диазоксида необходимо сочетать с мочегонными средствами.

Блокаторы медленных кальциевых канатов и в-адреноблокаторы теоретически могут тормозить секрецию инсулина. С целью снижения содержания инсулина и облегчения гипогликемических приступов успешно применяли верапамил и дилтиазем, пропраналол. При доброкачественной инсулиноме может быть достаточно 80 мг пропранолола в день, чтобы минимизировать частоту и тяжесть гипогликемических кризов.

Пролонгированные синтетические аналоги соматостатина (октреотид) эффективно подавляют высвобождение инсулина примерно у половины больных инсулииомой, при этом уровень глюкозы в крови увеличивается значительно, а содержание С-пептида снижается на 50-70%. Октреотид не вызывает нарушения самочувствия больных, его вводят под кожу в дозе 50-100 мкг 2-3 раза в день. У 50% больных со злокачественными инсулиномами отмечают хороший симптоматический эффект октреотида, значительно улучшающий качество жизни больных.

Хирургическое лечение

При установлении диагноза инсулиномы показано максимально более раннее хирургическое лечение для уменьшения гипогликемии и общих нарушений, предотвращения возможного поражения ЦНС, ожирения, которые затрудняют хирургическое вмешательство. Сравнение данных электроэнцефатографических исследований, проведённых до и после операции, показало, что у части больных с большей длительностью заболевания и часто повторяющимися приступами гипогликемии оставались необратимые органические изменения в головном мозге. При ранней диагностике и своевременном хирургическом лечении изменения со стороны ЦНС исчезают, о чем свидетельствуют данные электроэнцефалографических исследований.

При определении показаний к хирургическому лечению исключительное значение имеет определение расположения опухоли. Примерно 30% инсулином менее 1 см в диаметре, 10% — множественные, от 10 до 15% — злокачественные, а 10% больных имеют клеточную островковую гиперплазию или незидиобластоз и вообще не имеют опухоли. В том случае если клиническая и лабораторная диагностика предполагают инсулиному, а при визуализации обнаруживают одиночное образование ПЖ, больным показана операция.



Однако небольшой размер опухоли и её мягкотканный характер нередко затрудняют поиск опухоли во время операции. В 10—20% случаев интраоперационная пальпация не приносит желаемого результата, поэтому в последние годы всё чаще используют интраоперационное УЗИ и ЭУС, что позволяет выполнить простую энуклеацию опухоли. Дополнительно эти методы позволяют определить положение опухоли относительно протока ПЖ и других важных структур. Многие авторы рекомендуют применение интраоперационного УЗИ при всех вмешательствах по поводу инсулиномы.

Знание точного места расположения опухоли определяет возможность направленной хирургической энуклеации или резекции с сохранением максимально возможного объёма неизменённой паренхимы ПЖ и селезёнки, а также ДПК. В настоящее время энуклеация опухоли — оптимальный метод хирургического лечения. Если выявить опухоль на операционном столе не удастся, вмешательство прекращают в «надежде», что скрытая опухоль со временем вырастет, и это позволит выявить её при повторном вмешательстве. В противном случае выполняют так называемую «слепую резекцию» ПЖ (хвоста и тела).

Больным с отдалёнными метастазами также выполняют первичные циторедуктивные вмешательства в объёме энуклеации опухоли ПЖ, гемигепатэктомии или атипичной резекции печени с целью уменьшения массы опухолевой ткани и надеждой на эффективность последующей химиотерапии.

Концентрации глюкозы и инсулина в крови после радикальной операции, как правило, нормализуются. Показатели проб с голоданием, лейцином, толбутамидом и глюкозой в отдалённые сроки после удаления инсулиномы в случае клинического выздоровления носят такой же характер, как у здоровых людей.

В случае возникновения рецидива заболевания в послеоперационном периоде изменение уровня глюкозы и инсулина крови при проведении проб с голоданием, лейцином, толбутамидом будет примерно таким же, как и до операции.

Химиотерапия

У больных со злокачественными метастазирующими опухолями ПЖ успешно применяют химиотерапевтический препарат стрептозоцин — антибиотик широкого спектра действия, вызывающий избирательную деструкцию островковых клеток ПЖ. Действие стрептозоцина связано с торможением синтеза ДНК, к которому особенно чувствительны р-клетки ПЖ. Он поддерживает уровень глюкозы плазмы крови, вызывая также уменьшение размеров опухоли примерно на 50% у больных с функционирующей злокачественной инсулииомой. Менее чем у 50% больных наступает, по мнению некоторых авторов, полная ремиссия, Благоприятная биохимическая динамика возникает примерно у 1/4 больных.

К препарату в той или иной степени чувствительны 60% больных. Лечение стрептозоцином значительно продлевает жизнь больных инсулиномами. Тем не менее избирательность препарата к панкреатическим в-клеткам относительна — он оказывает токсическое действие на почки, печень и гемопоэтическую систему, поэтому необходим мониторинг печёночных проб и содержания белка в моче. Препарат вводят внутривенно капельно в суточной дозе до 2 г (курсовая доза — до 30 г), ежедневно или еженедельно. Побочные эффекты стрептозоцина: гемато-, нефро- и гепатотоксичностъ, тошнота, рвота и диарея.

Комбинация стрептозоцина с фторурацилом обладает преимуществом по сравнению с одним стрептозоцином в отношении благоприятных изменений (60% против 33%), полного улучшения (33% против 12%) и продолжительности жизни у больных с тяжёлыми поражениями злокачественной инсулииомой. Назначают стрептозоцин ежедневно в дозе 0,5 г на 1 м2 поверхности тела в течение 5 дней в сочетании с фторурацилом в дозе 0,4 г на 1 м2 поверхности тела в день в течение пяти последующих дней. Курсы лечения повторяют каждые 6 нед при улучшении или стабильном состоянии опухоли.

При отсутствии чувствительности опухоли к стрептозоцину можно использовать доксорубицин.

Прогноз

В случае своевременного радикального хирургического лечения прогноз при инсулиноме благоприятный. Частота операционной смертности составляет 7—16%, эффективность операции достигает 65—96%.

Рецидивы в зависимости от длительности наблюдения и метода хирургического лечения составляют около 10%. Таким образом, у большинства больных (80—90%) с резектабельными опухолями ПЖ после операции наступает стойкое выздоровление. Катамнестический анализ свидетельствует о высокой эффективности хирургического метода лечения инсулином и относительной редкости рецидивов. При симптоматических гипогликемиях прогноз зависит от основного заболевания и эффективности консервативной терапии.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия