Инсулинома: клиническая картина, опрос и физикальное обследование

04 Декабря в 14:54 764 0


Клиническая картина

Проявления инсулиномы большинство авторов рассматривают с акцентом на проявления приступов гипогликемии, но не меньшее значение имеет и изучение симптомов, наблюдаемых в межприступном периоде, так как они отражают повреждающее влияние хронической гипогликемии на ЦНС. Всё многообразие симптомов, имеющих место при инсулинпродуцирующих опухолях ПЖ, можно разделить на проявления латентного периода и на признаки периода выраженной гипогликемии.

Эта концепция отражает наблюдающиеся у больных фазы относительного благополучия, которые периодически сменяются клинически выраженными проявлениями гипогликемии. Действительно, инсулинома высвобождает инсулин толчкообразным образом, что приводит к эпизодическим приступам гипогликемии. Клиническая картина определяется сочетанием симптомов гипогликемии и избыточного выброса катехоламинов (табл. 5-16).

Таблица 5-16. Симптомы инсулиномы поджелудочной железы, обусловленные нейроглюкопенией и гиперэкспрессией катехоламинов
Симптомы инсулиномы поджелудочной железы, обусловленные нейроглюкопенией и гиперэкспрессией катехоламинов

В 1941 г. Уиппл описал триаду симптомов, которая наиболее полно объединяет различные стороны клинических проявлений инсулиномы, а также опубликовал результаты исследования уровня сахара крови в момент приступа гипогликемии:
• возникновение приступов спонтанной гипогликемии натощак или через 2—3 ч после еды с развитие нейропсихических нарушений, потерей сознания натощак или после физической нагрузки;
• падение уровня сахара крови ниже 40—50 мг% (2,22 ммоль/л) во время приступа;
• быстрое купирование приступа внутривенным введением глюкозы или приёмом сахара.

Нервно-психические расстройства занимают ведущее место и в латентной фазе. Неврологическая симптоматика заключается в недостаточности VII и XII пар черепных нервов по центральному типу, асимметрии сухожильных и периостальных, неравномерности или снижении брюшных рефлексов. Иногда выявляют патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Маринеску—Радовича, реже другие. У некоторых больных возникают симптомы пирамидной недостаточности без патологических рефлексов.

У части больных были выявлены нарушения чувствительности в виде появления зон кожной гипералгезии дерматомов. Гиперчувствительность зон Захарьина— Геда, характерных для ПЖ, выявлена у единичных больных. Стволовые нарушения в виде горизонтального нистагма и пареза взора вверх отмечают в 15% случаев. Левое полушарие головного мозга более чувствительно к гипогликемическим состояниям, чем и обусловлена большая частота его поражений по сравнению с правым.

При тяжёлом течении заболевания в патологический процесс вовлекаются оба полушария, У части мужчин параллельно с усугублением заболевания развивается эректильная дисфункция, особенно выраженная, когда гипогликемические состояния возникают почти ежедневно. Степень этих поражений отражает индивидуальную чувствительность нервных клеток организма к уровню глюкозы крови и свидетельствует о тяжести болезни.

Нарушения высшей нервной деятельности в меж приступном периоде выражаются в снижении памяти и умственной трудоспособности, безразличии к окружающему, потере профессиональных навыков, что часто вынуждает больных заниматься менее квалифицированным трудом, а в отдельных случаях приводит к инвалидности. В тяжёлых случаях больные не помнят произошедших с ними событий, иногда не могут назвать даже свою фамилию и год рождения.



Изучение течения болезни показывает, что решающее значение в развитый расстройств психики имеет не продолжительность заболевания, а его тяжесть, которая, в свою очередь, зависит от индивидуальной чувствительности больного к гипогликемии и выраженности компенсаторных механизмов.

Симптомы, обусловленные избытком катехоламинов. При гипогликемии помимо неврологических и психических нарушений выявляют и другие, симптомы — резкую повышенную потливость, слабость, чувство голода, дрожание, сердцебиение. Эти проявления обусловлены гомеостатической реакцией как на гипогликемию, так и на повышенную секрецию катехоламинов, что указывает на взаимозависимость нервной и гуморальной регуляторных систем, характерную для APUD-системы. Выброс катехоламинов повышает концентрацию глюкозы плазмы крови вследствие их гликогенолитического действия.

Нарушения аппетита и изменение массы тела. Одним из постоянных симптомов, характерных для инсулиномы, принято считать чувство голода, которое становится особенно сильным перед приступом. У 50% больных выявляют избыток массы тела (на 10-80%) из-за частого приёма пищи (в основном углеводов). Следует подчеркнуть, что некоторые больные съедали до 1 кг и более сахара или конфет в сутки. В противоположность этим наблюдениям, часть пациентов испытывают отвращение к пище, требуют постоянного ухода и даже внутривенного вливания растворов глюкозы и белковых гидролизатов из-за крайнего истощения.

Таким образом, ни повышенный аппетит, ни чувство голода нельзя считать симптомами, характерными для данного заболевания. Более ценен в диагностическом отношении тот факт, что больной постоянно имеет при себе что-нибудь сладкое: конфеты, сдобные мучные изделия, сахар, У некоторых больных через определённое время возникало отвращение к такого рода пище, но они не могли отказаться от её приёма.

Нерациональное питание постепенно приводит к прибавке массы тела и даже к ожирению. Однако не у всех больных выявляют избыток массы тела, у некоторых из них она нормальная и даже ниже нормы.

Похудание больше характерно лицам со сниженным аппетитом, а также пациентам, испытывающим отвращение к пище.
У отдельных больных возникают мышечные боли, обусловленные, возможно, различными дегенеративными процессами в мышцах и развитием в них соединительной ткани.

Опрос и физикальное обследование

При сборе анамнеза выясняют время возникновения приступа и его связь с приёмом пищи. Развитие гипогликемического приступа в утренние часы, а также при пропуске очередного приёма пищи, при физическом и психическом напряжении, у женщин накануне менструаций свидетельствует в пользу инсулиномы. Физикальные методы исследования в диагностике инсулиномы не играют существенной роли ввиду малого размера опухоли. При общем осмотре можно выявить различные нарушения сознания и поведения больных, тремор, признаки белково-энергетической недостаточности, тахикардию и другие неспецифические симптомы.

Совокупность анамнестических данных и полиморфизма жалоб у большинства больных позволяют предположить диагноз инсулиномы до применения инструментальных и лабораторных методов исследования. Тем не менее малая осведомлённость врачей об этом заболевании часто приводит к диагностическим ошибкам, и больных с инсулииомой длительно и безуспешно лечат от самых разнообразных заболеваний. Ошибочные диагнозы ставят более чем половине больных.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия