Инструментальные методы диагностики заболеваний поджелудочной железы. Классическое (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование

24 Ноября в 18:45 3605 0


Визуализация ПЖ занимает одно из важнейших мест при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов пищеварительной системы. Обычно при подозрении на патологию ПЖ диагностический скрининг начинают именно с УЗИ. поскольку физикальное обследование не всегда позволяет установить диагноз, а УЗИ доступно большинству лечебно-профилактических учреждений современной России.

Важное преимущество УЗИ — значимая экономия времени диагностического поиска при патологии ПЖ, особенно в ургентных ситуациях: при ОП, панкреатогенной желтухе и других серьёзных осложнениях заболеваний ПЖ, когда потеря времени угрожает жизни пациента. Кроме того, УЗИ весьма информативно: чувствительность метода составляет 37—94%, а специфичность — 48—100%. Такой значительный диапазон цифр можно объяснить влиянием человеческого фактора и качеством применяемого оборудования. В значительной степени он зависит от конкретной патологии ПЖ, послужившей поводом для обследования.

План исследования

Для УЗИ ПЖ предпочтительно использовать линейный или конвексный датчик с частотой 3,5—5,0 МГц. Ультрасонографию проводят в режиме реального времени, как правило, натощак. Использование геля уменьшает помехи, создаваемые воздухом и способствует более плотному контакту рабочей поверхности датчика с кожей.

Для обнаружения патологии ПЖ необходимо осмотреть собственно железу и соседние органы, изменения в которых могут быть причиной или следствием заболевания ПЖ. При УЗИ ПЖ необходимо уточнить:
• положение;
• форму;
• контуры;
• наличие жидкости вокруг органа;
• наличие жидкости в правом и левом поддиафрагмальных пространствах, плевральных синусах, синусе Моррисона;
• наличие объёмных образований, их свойства, связь с окружающими органами и тканями;

• эхогенность и структуру ГПП. При УЗИ печени оценивают:
• подвижность органа при дыхании;
• эхогенность и структуру;
• сосудистый рисунок;
• систему воротной вены и печёночных вен;
• систему жёлчных внутрипечёночных протоков.

При УЗИ жёлчного пузыря и жёлчных внепечёночных протоков отмечают:
• состояние стенок и полости (просвета);
• наличие пристеночных и внутриполостных структур.

Исследование ПЖ начинают со стандартного сканирования по продольной оси в горизонтальном положении больного, далее — в положении на правом и левом боку. Датчик устанавливают вертикально в надчревной области, ориентируя плоскость сканирования в поперечном направлении. Во время исследования используют компрессию, вдох или выдох пациента. Для получения изображения ПЖ ориентируются на сосудистые структуры надчревной области: аорту, нижнюю полую вену, верхнюю брыжеечную артерию и вену. Основной ориентир — селезёночная вена, кпереди от которой расположена ПЖ.

В подавляющем большинстве случаев ПЖ расположена правильно; исключение составляют аномалии и пороки развития: кольцевидная ПЖ, транспозиция органов (situs inversus). Можно обнаружить изменение формы органа. При аплазии, гипоплазии ПЖ орган часто не удаётся визуализировать.

Неравномерность, размытость или зазубренность контуров считают признаком патологического процесса. Такую картину наблюдают приблизительно в 30% случаев ХП (см. рис. 2-3), что обусловлено гетерогенностью паренхимы и снижением чёткости границы между железой и перипанкреатической клетчаткой. В этом случае границу между ПЖ и окружающей тканью точно определить нельзя, в связи с тем, что зазубренный контур может быть не краем собственно железы, а лишь границей мелких периферических участков фиброза.

Подобные изменения при ХП, как правило, распространены. Их обнаруживают во всех отделах (редко — в головке ПЖ). Ограниченное изменение контуров в сочетании с очаговым изменением эхогенности может свидетельствовать об опухолевом образовании злокачественной природы.

Ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом панкреатите
Рис. 2-3. Ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом панкреатите: можно отметить чёткие зазубренные и мелкобугристые контуры органа и чередование зон с усилением контуров (фиброз) и их отсутствием (липоматоз)

Доброкачественные опухоли с чёткими контурами встречают реже. Иногда при ХП контуры ПЖ могут быть ровными, без зазубрин, но с крупными гладкими выступами, «горбами», нарушающими форму железы.

Увеличение размера ПЖ свидетельствует об остром или обострении ХП, объёмном образовании (очаговом поражении) ПЖ. При панкреатитах увеличение может быть локальным (обусловлено сегментарным отёком) и тотальным. Локальное увеличение размера железы в сочетании с изменением контуров и эхогенности паренхимы считают признаком очагового поражения ПЖ опухолевой природы. Аналогичная картина описана при аутоиммунном панкреатите, туберкулезе, сифилисе, паразитарном поражении ПЖ, что во всех случаях требует проведения дифференциальной диагностики с раком ПЖ — заболеванием с наиболее неблагоприятным прогнозом.

Увеличение ПЖ может сопровождаться сдавлением верхней брыжеечной, реже — нижней полой вены; нередко отмечают ультразвуковые признаки тромбоза селезёночной вены. При отёке головки ПЖ возможно сдавление общего жёлчного протока, приводящее к расширению последнего выше места обструкции на большом протяжении. При раке головки ПЖ дилатация общего жёлчного протока более существенна и нередко сочетается со значительным увеличением в размерах жёлчного пузыря, а в тяжёлых случаях — с внутрипечёночной гипертензией.

Визуализация расширенного ГПП в пределах локального отёка подтверждает наличие активного воспалительного процесса. При опухолях головки ПЖ также можно наблюдать панкреатическую гипертензию, скрывающую истинную природу процесса под маской вторичного обструктивного панкреатита. Визуализация ГПП возможна практически у всех пациентов, однако незначительное или ограниченное расширение в области головки ПЖ может быть не замечено. Трудности могут возникать и при значительном расширении панкреатического протока, имитирующем картину псевдокисты. Следует помнить, что кроме опухолевого процесса в области головки ПЖ расширение главного панкреатического и общего жёлчного протоков может сопровождать и обструктивные процессы в области БДС.



При ХП вне обострения размеры железы нормальные или уменьшены (иногда значительно), так что в проекции ПЖ можно визуализировать лишь расширенный ГПП с плотными стенками; иногда проток изогнут вследствие фиброза окружающей ткани. Кальцификация паренхимы и вирсунголитиаз (см. рис. 2-4) патогномоничны для ХП, однако конкременты в ПЖ также можно обнаружить при раке ПЖ и фатерова соска. Ультразвуковым признаком прогрессирующего фиброза и уменьшения размеров ПЖ считают увеличение расстояния между ПЖ и аортой, составляющее 20 мм и более.

Кальцифицирующий панкреатит. Вирсунголитиаз
Рис. 2-4. Кальцифицирующий панкреатит. Вирсунголитиаз

Важный диагностический маркёр патологических процессов в ПЖ — изменение эхогенности органа или одного из его отделов. Равномерное повышение эхогенности всей железы у лип старше пятидесяти лет часто трактуют как естественный процесс старения органа, однако при типичной клинической симптоматике ХП необходимо расценивать такую ультразвуковую картину как сонографический признак этого заболевания. Диффузное повышение эхогенности в сочетании с увеличением размеров ПЖ у лиц с высоким ИМТ может служить ультразвуковым симптомом липоматоза ПЖ.

Выраженные структурные изменения при ХП, как правило, всегда регистрируют при УЗИ, Вне обострения, особенно при кальцифицирующем панкреатите, отмечают гетерогенное повышение эхогенности органа (см. рис. 2-5) в сочетании с изменением контуров железы (без значимого увеличения размеров).

Ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом панкреатите
Рис. 2-5. Ультрасонограмма поджелудочной железы при хроническом панкреатите: а — значительное повышение эхоплотности поджелудочной железы; б — гиперэхогенные поля на фоне гипоэхогенных зон в поджелудочной железе

Области, поражённые хроническим воспалительным процессом и фиброзом, а также кальцинаты в паренхиме представлены отдельными участками повышенной эхогенности. В зависимости от размеров поражённых участков наблюдают микро- и макронодулярную сонографическую структуру паренхимы, наиболее выраженную при кальцифицирующем панкреатите. Особенно крупные кальцинаты дают акустическую тень. Линейное расположение указывает на их локализацию в ГПП. Нередко отмечают значительное расширение протока, расположенное дистальнее конкремента.

Обнаружение крупных гипоэхогенных участков на фоне повышения эхогенности паренхимы указывает на наличие активного воспалительного процесса — обострения ХП. При этом происходит наложение на существующую неравномерную гиперэхогенную структуру областей пониженной эхогенности, что иногда полностью или частично маскирует признаки обострения панкреатита.

Снижение эхогенности диффузного характера в сочетании с размытостью контуров и увеличением размеров ПЖ — признак острой воспалительной реакции, характерной для ОП, однако её можно регистрировать и при интерстициально-отёчной форме ХП в стадии обострения. Структуру паренхимы железы чаще определяют как гипоэхогенную (см. рис. 2-6). Более чем у половины больных ХП обнаруживают небольшое количество жидкости в сумке малого сальника, определяемое в виде гипоэхогенного жидкостного образования толщиной до 2 мм между задней стенкой желудка и передней поверхностью ПЖ.

Ультрасонограмма поджелудочной железы при отёчном панкреатите. Выраженное снижение эхогенности органа и чёткости его контуров
Рис. 2-6. Ультрасонограмма поджелудочной железы при отёчном панкреатите. Выраженное снижение эхогенности органа и чёткости его контуров

КТ и МРТ в 100% случаев подтверждают диагноз, поставленный с помощью УЗИ. Ультразвуковая диагностика классического ХП очень надёжна; КТ, МРТ, ЭРХПГ или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) обычно не дают дополнительной информации. Необходимость в применении последних двух методов возникает в случае невозможности визуализации каких-либо отделов ПЖ на УЗИ, при наличии объёмных образований ПЖ, а также при «панкреатите минимальных изменений» (minimal change pancreatitis). Гистологическая картина ХП (калькулёзный, кистозный, индуративный, фиброзный и др.) по результатам аутопсии совпадает- с прижизненными данными УЗИ в 83,3% случаев.

Чувствительность УЗИ высока при диагностике процессов опухолевой природы (около 90%), главным образом аденокарцином. Реже диагностируют цистаденомы и эндокринные опухоли. Чаще всего они локализованы в головке ПЖ, вызывая сдавление обшего жёлчного протока и его расширение выше места сдавления. Контуры железы при раке нечёткие, но, в отличие от панкреатита, достаточно ровные, без зазубрин, с выпуклостями в виде «языков». Эхогенность в зоне опухолей в большинстве случаев снижена.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия