Инструментальные методы диагностики заболеваний поджелудочной железы. Эндоскопическая ультрасонография

24 Ноября в 18:52 2758 0


Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) — высокоинформативный метод ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводят не через брюшную стенку, а через стенку желудка и ДПК. Исследование проводят эндоскопом с боковой оптикой и высокочастотным ультразвуковым преобразователем (5—12 МГц) — эхо-эндоскопом. Применяют перпендикулярное и параллельное эндоскопу секторное сканирование.

Традиционно ЭУС панкреатобилиарной зоны выполняют эндоскопом с радиальным направлением сканирования. Эндосонографическое обследование ПЖ проводят из нескольких стандартных положений в различной последовательности, зависящей от характера заболевания и локализации патологических изменений.

Сначала эхоэндоскоп проводят в нижнегоризонтальный отдел ДПК, из которого визуализируют абдоминальный отдел аорты, нижнюю полую вену, верхние брыжеечные сосуды и крючковидный отросток ПЖ. Далее аппарат выводят в вертикальный отдел ДПК. Из этого положения осматривают головку ПЖ, ГПП, фатеров сосочек (в поперечном сечении), дистальный отдел общего жёлчного протока, правую почку (частично) и её сосудистую ножку, воротную, верхнюю брыжеечную и нижнюю полую вену. Затем эхоэндоскоп смещают в луковицу ДПК, из которой визуализируют головку и перешеек ПЖ с панкреатическим протоком, сосуды гепатодуоденальной области, билиарный тракт от фатерова сосочка до бифуркации протоков, жёлчный пузырь, правый надпочечник и правую долю печени (частично).

После этого аппарат извлекают из кишки в среднюю треть тела желудка. Из этого положения сканируют тело ПЖ, воротнобрьгжеечное венозное соединение, селезёночные сосуды. Из верхней трети тела желудка обследуют хвост ПЖ, левую почку (частично) и её сосудистую ножку, ворота селезёнки и селезёнку (частично), левый надпочечник, аорту, чревный ствол и левую долю печени. Кроме того, обязательно тщательно сканируют зоны регионарного лимфооттока: парапанкреатическую клетчатку, гепатодуоденальную связку, области, расположенные по ходу верхних брыжеечных и селезёночных сосудов, а также зону чревного ствола.

Нормальная ПЖ на эндосонограммах представляет собой однородное образование, расположенное тотчас за задней стенкой желудка, с чёткими ровными контурами, равномерной мелкозернистой структурой, немного более высокой эхогенности, нежели печень. ГПП визуализируют в виде ровной, линейной анэхогенной структуры со стенкой, более эхогенной, чем паренхима ПЖ.

Приближение датчика к ПЖ позволяет детально изучить структуру её ткани и состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ, оценить размеры пара-панкреатических лимфатических узлов и обнаружить конкременты протоковой системы ПЖ (см. рис. 2-7). Большую роль в диагностике холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами панкреатитов отводят ЭУС, поскольку она обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ.

Эндоскопическая ультрасонография. Вирсунголитиаз
Рис. 2-7. Эндоскопическая ультрасонография. Вирсунголитиаз

Кроме того, ЭУС позволяет с большой точностью обнаруживать участки панкреонекроза и перипанкреатических жидкостных скоплений, что имеет большое прогностическое значение при тяжёлых формах ХП и ОП (см. рис. 2-8, представлены результаты ЭУС).



Эндоскопическая ультрасонография. Внутрипротоковая карцинома
Рис. 2-8. Эндоскопическая ультрасонография. Внутрипротоковая карцинома

Как известно, особенно трудна диагностика ХП на ранней стадии, когда отсутствуют типичные клинические, ультразвуковые и ЭРХПГ-признаки заболевания, а различные диагностические тесты, в том числе секретиновый, нечувствительны. В связи с этим весьма обоснованным выглядит мнение ряда специалистов, что на ранних стадиях ХП только ЭУС позволяет достоверно обнаруживать ранние изменения ПЖ, позволяющие установить диагноз.

Ещё более информативно внутрипротоковое УЗИ ПЖ, диагностическая ценность которого при панкреатитах и опухолях достигает 100%. Внутрипротоковое УЗИ ПЖ проводят для выяснения причины нарушения оттока секрета при подозрении на аденому или рак БДС. Этот метод позволяет также оценить двигательную активность сфинктера Одди и определить тип его дискинезии.

Повышает диагностическую ценность ЭУС возможность проведения пункционной аспирационной биопсии ПЖ (особенно при подозрении на опухоль). Чувствительность, специфичность и диагностическая ценность этого метода при опухолевых поражениях ПЖ превышает 90%.

Новое направление ЭУС — лапароскопическая эхография ПЖ, которая позволяет уточнить диагноз и повысить информативность лапароскопии. Чувствительность метода в 1,8—2,0 раза выше, чем при трансабдоминальном УЗИ.

Интраоперационное УЗИ, основанное на принципе лапароскопической сонографии, проводят для решения вопроса об объёме операции. Разработаны аппаратура и техника проведения внутрисо-судистого УЗИ, при котором эхолокацию проводят датчиком, введённым в нижнюю полую или портальную вену.

Эндоскопическое, лапароскопическое, внутрисосудистое и внутрипротоковое УЗИ чаше применяют для дифференциальной диагностики между ХП и раком ПЖ, однако эти методы сложны, требуют дорогостоящей аппаратуры и поэтому пока не получили широкого распространения в практическом здравоохранении.

В связи с широкими возможностями использования в панкреатологии, различают диагностическую и терапевтическую ЭУС.

• Диагностическая ЭУС:
— классическая ЭУС;
— цветная доплер-ЭУС;
— ЭУС с дополнительным контрастированием;
— внутрипротоковая ЭУС;
— аспирационно-пункционная биопсия, управляемая ЭУС.

• Терапевтическая ЭУС:
— дренирование панкреатических псевдокист;
— нейролизис чревного сплетения;
— введение в парапанкреатическую зону лекарственных препаратов (в том числе цитостатических препаратов при лечении рака ПЖ).

Необходимо отметить, что ЭУС не всегда позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли, довольно травматична (особенно при деформации и сужении ДПК), а также может быть причиной инфицирования. ЭУС проводят по строгим показаниям (в том числе у лиц с повышенной чувствительностью к рентгеноконтрастным препаратам).

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия