Фармакотерапия хронического панкреатита. Заместительная полиферментная терапия

28 Ноября в 20:11 1581 0


Показания для проведения заместительной ферментной терапии при ХП с внешнесекреторной недостаточностью:
• стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки;
• прогрессирующая трофическая недостаточность.

Полиферментные препараты комбинированные многокомпонентные лекарственные средства преимущественно животного происхождения, основной действующий субстрат которых— панкреатин в чистом виде или в комбинации с дополнительными компонентами (жёлчными кислотами, гемицеллюлазой, симетиконом, адсорбентами и др.). Основной компонент полиферментных препаратов — экстракт ПЖ (панкреатин), содержащий протеазы (в основном трипсин), липазу и амилазу. Липаза участвует в гидролизе эмульгированного жёлчью нейтрального жира. Протеазы расщепляют белки на аминокислоты; амилаза расщепляет внеклеточные полисахариды и практически не участвует в гидролизе растительной клетчатки.

Полиферментные препараты в зависимости от комбинации входящих в их состав компонентов можно разделить на несколько групп.

• Экстракты слизистой оболочки желудка, основное действующее вещество которых пепсин (абомин, пепсидил, ацидинпепсин).
• Панкреатические энзимы, в состав которых входит амилаза, липаза и трипсин (панкреатин, креон, панзинорм форте-Н).
• Комбинированные препараты, содержащие помимо панкреатина компоненты жёлчи, гемицеллюлазу, симетикон (фестал, дигестал, энзистал, панкреофлат).
• Комбинированные ферменты, содержащие животные ферменты в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим).
• Собственно растительные энзимы, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и другими ферментами (пепфиз, ораза).
• Ферменты, содержащие лактазу (лактраза, тилактаза).

Применение первой группы ферментов в основном направлено на коррекцию секреторной дисфункции желудка. Эти препараты используют преимущественно при атрофическом гастрите, их не следует назначать при заболеваниях, протекающих на фоне нормального или повышенного кислотообразования. У больных панкреатитами эти препараты применяют достаточно редко — при сочетании тяжёлой внешнесекреторной недостаточности ПЖ и атрофического гастрита.

Препараты 2-4-й групп содержат животный панкреатин, но в связи с различным составом и фармакологическим эффектом они не взаимозаменяемы и имеют чёткие показания к применению. Наиболее универсальные средства, нормализующие пищеварение при синдромах, — мальдигестии и мальабсорбции — препараты «чистого» панкреатина, не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника (креон, панзинорм форте-Н).

Комбинированные препараты наряду с панкреатином содержат жёлчные кислоты, гемицеллюлазу, симстикон, растительные желчегонные (куркума). Введение в препарат жёлчных кислот существенно изменяет его действие на функцию пищеварительных желёз и моторику ЖКТ. Препараты, содержащие жёлчные кислоты, увеличивают панкреатическую секрецию и холерез, стимулируют моторику кишечника и жёлчного пузыря. Жёлчные кислоты увеличивают осмотическое давление кишечного содержимого.

В условиях микробной контаминации кишечника происходит их деконъюгация, что способствует активации циклического аденозинмонофосфата энтеропитов с последующим развитием осмотической и секреторной диареи. Жёлчные кислоты, метаболизируемые печенью, повышают её функциональную нагрузку, а в деконъюгированном состоянии повреждают слизистую оболочку ЖКТ. Ферментные препараты, содержащие жёлчные кислоты, противопоказаны больным с отёчными и болевыми формами ХП, поскольку они увеличивают секрецию ПЖ, стимулируют перистальтику кишечника и моторику жёлчного пузыря, увеличивают внутрикишечное осмотическое давление и, следовательно, болевой абдоминальный синдром.

Применение содержащих жёлчь препаратов показано и эффективно только при изолированных синдромах, не сочетающихся с заболеваниями печени и ПЖ (гипомоторной дискинезии жёлчного пузыря, симптомах диспепсии при переедании, при снижении концентрации жёлчных кислот в ДПК). У больных с алкогольным поражением печени и ПЖ (цирроз и ХП) с наличием синдрома мальабсорбции сложного генеза (гепатогенный и панкреатогенный) при отсутствии отёчно-интерстициальных изменений ПЖ и обострения язвенной болезни большую эффективность могут оказывать жёлчесодержащие препараты (фестал) в монотерапии или в комбинации с препаратами панкреатина (креон, панзинорм форте-Н).



Многие ферментные препараты содержат симетикон или диметикон, которые уменьшают поверхностное натяжение пузырьков газа, вследствие чего распадаются и поглощаются энтероцитами. Ферментные препараты растительного происхождения содержат папаин или грибковую амилазу, протеазу, липазу. Папаин и протеазы гидролизуют белки, грибковая амилаза — углеводы, липаза — жиры. При наличии лактазной недостаточности дополнительно назначают тилактазу.

Патофизиологические аспекты заместительной ферментной терапии

На первый взгляд, лечение синдрома мальабсорбции, возникающего у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, кажется достаточно лёгким. Действительно, приём внутрь экзогенных панкреатических ферментов с заместительной целью должен быть весьма эффективным. Однако полной коррекции стеатореи достигают не так часто. Это связано множеством факторов, учёт которых необходим для адекватного лечения больных с экзокринной недостаточностью ПЖ.

В физиологических условиях ПЖ продуцирует около 2 л панкреатического сока в сутки. Этот объем содержит в 10 раз больше ферментов и зимогенов, чем необходимо дтя нормального переваривания пищи (так называемая физиологическая гиперсекреция). При прогрессирующей атрофии ацинарной ткани и развитии экзокринной недостаточности ПЖ наиболее быстро развивается недостаточность панкреатической липазы вследствие нескольких причин.

• Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвержена инактивации протеолитическим гидролизом.

• Недостаточность панкреатических протеаз может быть скомпенсирована кишечными протеазами и пептидазами, поэтому креаторея — редкое и позднее проявление экзокринной недостаточности ПЖ. Снижение активности панкреатической амилазы также может быть скорректировано амилазами слюны и кишечника. Компенсаторные возможности слюнной и желудочной липазы относительно других панкреатических ферментов значительно ниже и не могут предотвратить появление стеатореи.

При экзокринной недостаточности ПЖ наряду со снижением синтеза панкреатических ферментов наблюдают снижение секреции бикарбонатов, что приводит к прогрессирующему падению рН в ДПК. При рН>5,0 липаза разрушается быстрее, чем другие ферменты. Кроме того, при снижении интрадуоденального рН происходит снижение преципитации желчных кислот, нарушается формирование мицелл, вследствие чего дополнительно нарушается всасывание жиров.

Клиническая манифестация экзокринной недостаточности ПЖ зависит от ряда вторичных факторов, включающих особенности гастроинтестинальной моторики, желудочной, билиарной и тонкокишечной секреции, абсорбции, секреции гормонов и последствий абдоминальной хирургии (состояние после резекции желудка и гастрэктомии, холецистэктомии, билиодигестивного шунтирования).

Коррекция подобных нарушений может не только способствовать уменьшению проявлений внешнесекреторной панкреатической недостаточности, но и полному её купированию. У больных ХП вторичная панкреатическая недостаточность может развиться как на фоне сохранной экзокринной функции ПЖ, так и не фоне первичной внешнесекреторной недостаточности, значительно усугубляя её.

Экзогенное поступление липазы в ДПК, превышающее 5-10% от нормальной концентрации фермента, должно сопровождаться редукцией стеатореи. В эксперименте у пациентов коррекции экзокринной недостаточности ПЖ достигали вне зависимости от принимаемого препарата и его дозы только изменением концентрации липазы в ДПК, что и объясняет выделение вторичной недостаточности ПЖ.

Несмотря на широкий перечень причин развития вторичной экзокринной недостаточности ПЖ, наиболее частые причины — гиперсекреция соляной кислоты и инактивация ферментов в просвете двенадцатиперстной и тощей кишки.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия