Эндоскопическое лечение при стриктурах и конкрементах главного панкреатического протока

28 Ноября в 20:43 770 0


Эндоскопическое лечение при стриктурах и конкрементах главного панкреатического протока

Эндоскопическое лечение показано при развитии стриктуры и конкрементах ГПП. При стриктурах, вызванных воспалительными и Рубцовыми изменениями ткани ПЖ, производят стентирование сроком от 2 до 6 мес. В случае невозможности установления стента сразу проводят баллонную дилатацию стриктуры с последующим установлением саморасширяющегося протеза. При применении балонной дилатации и расширяющихся катетеров нередко возникает смещение стента поперёк стриктуры. Технический успех в ряде проведённых исследований составляет 82-100%, а клиническое улучшение в виде уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома достигают в 55-100% случаев в сроки от 8 до 39 мес.

Другое нередко встречаемое осложнение — смещение стента вверх (в ГПП) или вниз (в ДПК), что в ряде случаев может сопровождаться атакой панкреатита. При длительном нахождении стентов возможно развитие морфологических протоковых изменений, однако они умеренно выражены и обратимы у большинства пациентов. Одно из осложнений стентирования ГПП — окклюзия стентов, возникающая у 50% больных в сроки до 8 нед после их установления.

При конкрементах ГПП проводят ЭПСТ с возможной попыткой литоэкстракции, Получены данные об успешном удалении панкреатических конкрементов после ЭПСТ (27-100%), что обусловлено различным размером конкрементов, их локализацией, а также различными техническими подходами и опытом эндоскопистов. Нередко для предварительной фрагментации камней применяют экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию конкрементов ГПП с клиническим улучшением у 50-80% пациентов болевыми формами ХП. Следует отметить, что в ряде случаев применение экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии конкрементов ГПП сопровождается ухудшением течения панкреатита, что можно объяснить неблагоприятным воздействием применяемых ультразвуковых частот на паренхиму ПЖ.

Предложена методика назопанкреатического дренирования без папиллотомии для проведения лаважа с цитратом.

Методика основана на данных марсельской фуппы, полученных ещё в начале 80-х гг., согласно которым возможно растворение панкреатических конкрементов in vitro сильно разведённым нитратным раствором. ГПП в течение четырёх дней непрерывно промывают смесью 50% цитрата и изотонического раствора натрия хлорида с постепенным увеличением скорости промывания от 1 до 3 мл в мин. Полного растворения конкрементов ГПП достигают в 25% случаев, болевой абдоминальный синдром купируют практически у всех больных. Осложнения панкреатического лаважа редки и умеренны, вюпочают кратковременный болевой абдоминальный синдром и панкреатическую гиперферментемию. При рецидивировании болевого абдоминального синдрома промывание может быть выполнено повторно.



Именно внутрипротоковые камни самостоятельно вызывают клинические симптомы заболевания в результате усиления обструкции. Таким образом, их удаление улучшает течение панкреатита и уменьшает или купирует симптомы заболевания. Появление панкреатических камней возможно в результате стриктуры ГПП — по сути, причины как ХП, так и болевого абдоминального синдрома. Механизмы камнеобразования до сих пор окончательно не выяснены, и разовое удаление конкремента преследует исключительно симптоматические цели.

Большой разброс полученных данных, касающихся купирования боли после литоэкстракции, обусловлен тем, что при всех проведённых исследованиях не было сделано сравнения с фармакотерапевтическими и хирургическими методами лечения. Не совсем ясно, достигается ли эффект после такого лечения за счёт самой литоэкстракции или непосредственно вследствие ЭПСТ, проводимой, как правило, во всех случаях.

Эндоскопическое лечение псевдокист

Эндоскопические методики используют и при псевдокистах ПЖ, сопровождающихся болевым абдоминальным синдромом. При помогли КТ и/или ЭУС определяют точную локализацию псевдокист. Пункция и дренирование псевдокист, непосредственно прилегающих к желудку или ДПК, производят с помощью эндоскопа, в зоне выпячивания стенки желудка или кишки. При помощи проводника осуществляют пункцию кисты диатермической иглой с последующим расширением отверстия сфинктеротомом и дренированием назокистозным и/или внутренним дренажом.

Использование ЭУС при проведении цистогастростомии позволяет определить оптимальную зону для пункции, повышает эффективность вмешательства и уменьшает риск возможных осложнений, в частности кровотечения и перфорации. Часто применяют и чрескожные методы пункции кист, но выбор конкретной методики принадлежит врачу и зависит от локализации кисты и тяжести состояния больного.

Разработан комплексный подход к лечению панкреатогснных псевдокист, включающий трансабдоминальное УЗИ с чрескожной пункцией псевдокисты, аспирацией 10-20 мл жидкости для биохимических и цитологических исследований, введения в кисту 10-15 мл контрастного вещества под рентгеновским контролем. В дальнейшем может быть использована эндоскопическая пункция кист диатермической иглой (только в случае их расположения в пределах 1-4 см от стенки желудка или кишки) для назокистозного и/или внутреннего дренирования.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия