Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при диагностике заболеваний поджелудочной железы

24 Ноября в 18:59 1681 0


ЭРХПГ в настоящее время играет одну из ведущих ролей в диагностике заболеваний ПЖ. В большинстве современных научных публикаций и руководств её приводят в качестве «золотого стандарта» диагностики ХП (см. рис. 2-9). ЭРХПГ позволяет обнаружить: стеноз ГПП (с определением локализации обструкции), структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, патологию общего жёлчного протока (стриктуры, холедохолитиаз и др.). ЭРХПГ — один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальную диагностику рака ПЖ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанркеатография
Рис. 2-9. Эндоскопическая ретроградная холангиопанркеатография: а — чётко визуализируется дефект наполнения в средней трети общего жёлчного протока, обусловленный конкрементом (холедохолитиаз); главный панкреатический проток не контрастирован; б — в нижней трети общего жёлчного протока — несколько дефектов наполнения с нечёткими контурами (конкременты); главный панкреатический проток контрастирован, без патологических изменений

Под рентгенотелевизионным или видеоконтролем с возможностью выполнения серийных снимков изучают функционирование сфинктерного аппарата системы жёлчевыделения (сфинктера Одди). По холангиограммам оценивают наличие или отсутствие дефекта наполнения протоков, неровность их контуров, сужение, стеноз, блокаду и расширение протоков на разных уровнях жёлчевыводящей системы (особенно в ампулярной части). С помощью ЭРХПГ можно также дифференцировать органические изменения от функциональных. Например, при спазме сфинктера Одди можно наблюдать сужение общего сегмента, престенотическую эктазию и задержку эвакуации контрастного вещества из протоков.

Характерные признаки дискинезии: контрастирование внутрипечёночных протоков, отсутствие расширения общего жёлчного протока, эвакуация контраста из внутрипечёночных протоков в течение 10—35 мин, отсутствие свободного пассажа контрастного вещества в ДПК в начале исследования.

Панкреатограммы оценивают по характеру заполнения протоков ПЖ контрастом, измеряют длину и диаметр ГПП (дилатация, сужение, обструкция камнем или опухолью), уточняют характер поверхности протока (ровный, .зазубренный и др.). Кроме того, оценивают его расположение (смещение), структуру ПЖ (однородность, наличие кистозных образований, строение протокового «дерева»).

При анализе панкреатограмм следует обращать внимание на возраст больного, потому что диаметр ГПП заметно увеличивается с возрастом. Только 30% пожилых пациентов без патологии ПЖ имеют «нормальный» диаметр ГПП.
При ХП отмечают неровность контуров протоков, их извилистость; участки стеноза и дилатаций («чёткообразный» проток), кистозные расширения протоков (симптом «цепи озер»); ригидность стенок протоков, наличие в них конкрементов; расширение боковых ветвей, их укорочение и обрывы; замедление выхода контраста в ДПК. Сходные изменения наблюдают и со стороны общего жёлчного протока (см. рис. 2-10). ЭРХПГ позволяет получить чистый панкреатический сок и провести эндоскопическую биопсию ПЖ.



Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при хроническом панкреатите
Рис. 2-10. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при хроническом панкреатите: а — главный панкреатический проток с неизменёнными контурами без дилатации; локальная дилатация боковых ветвей в области головки поджелудочной железы (на схеме отмечено стрелками); б — признаки умеренно выраженного панкреатита; главный панкреатический проток умеренно расширен практически на всём протяжении; дилатация боковых протоков; в — кальцифицирующий хронический панкреатит с развитием сужения терминального отдела общего жёлчного протока и престеностическим расширением

Чувствительность метода — 71-93%, специфичность — 89-100%. Эти характеристики в большой степени зависят от искусства эндоскописта (оператора).

При проведении эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) не исключена возможность развития серьёзных осложнений, связанных с тем, что контраст вводят в ГПП ретроградно и под давлением. Наиболее частые осложнения: ОП, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержащее контрастное вещество, перфорация ДПК и общего жёлчного протока, кровотечение и др. Частота их возникновения составляет от 0,8 до 36,0%, летальность — 0,15—1,0% случаев.

Необходимо помнить, что в ряде случаев после ЭРХПГ обнаруживают лабораторные признаки холестаза и цитолиза гспатоцитов. Именно поэтому для достижения хороших результатов чрезвычайно важно исключение из исследования больных с высоким риском осложнений и проведение соответствующей предоперационной подготовки пациента (с участием бригады врачей в составе хирурга, радиолога и эндоскописта). Если в процессе ЭРПХГ была зафиксирована ацинаризация (контрастирование мелких долевых протоков), то риск развития постманипуляционного ОП особенно высок (см. рис. 2-11).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Рис. 2-11. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Визуализируются все отделы неизменённого главного панкреатического протока. Стрелками отмечен выход контраста в долевые протоки (ацинаризация)

По данным мультицентровътх исследований, ОП после ЭРПХГ регистрируют в 1,3% случаев, холангит — в 0,87%, кровотечение — в 0,76%, перфорацию ДПК — в 0,58%, летальный исход — в 0,21% случаев. Как правило, частота осложнений после лечебной ЭРХПГ значительно выше, чем после проведения диагностической процедуры. Основную их массу составляют кровотечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) и ОП.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия