Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и другие малоинвазивные методики лечения

28 Ноября в 20:39 2318 0


В настоящее время эндоскопическое лечение играет одну из ведущих ролей в лечении панкреатитов. Круг возможностей для лечебного воздействия достаточно широк — ЭПСТ, дилатация стриктур и эндопротезирование протоков, удаление холедохоцеле, литотрипсия и литоэкстракция конкрементов терминального отдела холедоха. Перечисленные методы характеризуют хорошие клинические результаты, сравнимые с таковыми при проведении инвазивных оперативных вмешательств.

Широкий спектр существующих в настоящее время хирургических пособий порой ставит перед практикующим врачом тяжёлую задачу выбора конкретной методики ввиду большой вероятности серьёзных осложнений, вплоть до летальных исходов. Окончательный выбор принадлежит хирургу, но врач-терапевт, а особенно гастроэнтеролог, должен иметь представление о возможностях хирургического лечения и реальных перспективах для каждого конкретного больного, поскольку именно с врачей терапевтического звена начинается путь больного ХП к операционному столу.

Большинство представленных методик оперативного лечения ХП выполняют только в крупных медицинских центрах, где существует преемственность между гастроэнтерологами, эндоскопистами и хирургами, а решения об объёмных вмешательствах на ПЖ принимают коллегиально на консилиумах. Врач-гастроэнтеролог, «вооружённый» знаниями о хирургии ПЖ, не должен играть роль безгласного участника на консилиуме, а обязан отстаивать свою точку зрения в интересах больного.

При установлении билиарной этиологии панкреатита (камни вне-печёночных жёлчных протоков, стеноз БДС и терминального отдела холедоха) больному показано выполнение ЭПСТ. Для её проведения используют диатермические ножи (папиллотомы), источники высокочастотного тока и другие инструменты для чрезпапиллярных операций. Папиллотомы отличаются местом выхода металлического электрода (струны), его длиной (15-30 мм), формой и наличием свободного дистального конца катетера.

Операция ЭПСТ канюляционным способом состоит из этапов:
• канюляция БДС;
• ЭРПХГ и определение показаний к ЭПСТ;
• введение и натяжение струны папиллотома;
• рассечение крыши ампулы БДС.

Канюляционный способ эффективен у 75-95% пациентов. Папиллотом вводят на достаточную глубину и устанавливают на «10-11ч». Для рассечения крыши последнюю приподнимают натяжением электрода, включают режим «режущего» и «коагулирующего» тока небольшой мощности и дозировано рассекают. Одномоментное нанесение протяжённого разреза может привести к кровотечению. Достаточность рассечения крыши ампулы определяют визуально — в ране видны стенки терминального отдела холедоха.

При неудачных канюляциях ампулы ЭПСТ может быть выполнена неканюляпионным способом (предрассечение), включающим несколько этапов: выведение папиллотома из эндоскопа; рассечение крыши БДС вверх от устья; завершение операции.

Предрассечение с помощью торцевого или смешанного папиллотомов применяют для извлечения камней из ампулы БДС. Торцевой электрод выводят из катетера на 2-3 мм, устанавливают у верхнего края устья и при включении электрического тока в режим резанья направляют вверх и влево. Длина разреза составляет от 3-4 до 6-8 мм.

Наличие в дистальном отделе холедоха камней, диаметр которых равен диаметру холедоха, препятствующих оттоку жёлчи и панкреатического сока — показание к их механической экстракции с помощью жёстких и мягких корзин, баллонных катетеров. Механическую экстракцию конкрементов осуществляют в несколько этапов:


• введение корзины в разрез БДС под рентгеновским контролем;
• раскрытие корзины;
• захват и извлечение камня.

ЭПСТ с установкой билиарного стента (с или без назобилиарного дренирования) для профилактики и лечения холангита у больных билиарнозависимым панкреатитом на фоне холедохолитиаза весьма эффективна, и её можно считать альтернативой объёмной полостной операции. На фоне гнойного холангита часто наблюдают обтурацию эндопротеза, что несколько увеличивает процент неудачных вмешательств в этой группе больных и ограничивает применение методики. Если на фоне неадекватного билиарного дренирования и механической желтухи общее состояние больного позволяет выполнить повторное вмешательство, то замена стентов взамен «засорившихся» — методика выбора ввиду меньшей своей инвазивности по сравнению с оперативным лечением, в частности с наложением билиодигестивного анастомоза.

Показание к эндоскопическому лечению— не только стеноз БДС, но и резистентная к консервативной терапии (нитраты, ингибиторы фосфодиэстеразы) дисфункция сфинктера Одди. Необходимо отметить, что диагноз дисфункции сфинктера Одди достаточно сложен и основан на комплексе провоцирующих тестов:
• Nardi-тест;
• УС с секретиновой или пищевой стимуляцией;
• гепатобилиарная сцинтиграфия и эндоскопическая манометрия.

ЭПСТ уменьшает выраженность болевого абдоминального синдрома и повышает качество жизни больных ХП на фоне дисфункции сфинктера Одди. Недавно предложена методика эндоскопической инъекционной терапии в зону БДС у больных с рецидивирующим панкреатитом, обусловленным дисфункцией сфинктера Одди—ботулинический токсин, 100 ЕД в БДС.

Показание к проведению ЭПСТ— резистентный к фармакотерапии первичный оддит, сопровождающийся развитием панкреатической гипертензии.

Важное преимущество ЭПСТ над хирургическими методиками при обструктивных формах панкреатгттов заключается в возможности более раннего применения ЭПСТ, когда ещё нет прямых показаний к оперативному лечению, но исчерпаны возможности консервативных мероприятий. Такой подход при эффективной ЭПСТ позволяет предотвратить развитие выраженных функциональных нарушений ПЖ, поскольку на ранних стадиях обструктивного ХП сохранена большая часть паренхимы ПЖ. Кроме того, более раннее вмешательство при обструктивных панкреатитах сопровождается лучшей декомпрессией всей протоковой системы. Достаточно важен и тот факт, что примененное на первом этапе эндоскопическое лечение, в случае его неэффективности, оставляет «поле деятельности» и для хирурга.

В последние годы появились свидетельства эффективности эндоскопической резекции БДС (ампулэктомии) в качестве альтернативы объёмным хирургическим вмешательствам при мягкотканных образованиях БДС— одной из возможных причин ХП. Число сообщений по данному вопросу пока не велико, к 2008 г. были опубликованы результаты лечения не более 250 больных. Осложнения наблюдают в 26% случаев, включающие атаку панкреатита, кровотечение, перфорацию ДПК. Летальных исходов не отмечено.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия