Другие методы лабораторной диагностики проблем поджелудочной железы

24 Ноября в 20:37 943 0


Панкреатический полипептид

ПП— высокомолекулярное соединение, представляющее собой цепь аминокислотных остатков (36 аминокислот). Его обнаруживают в паренхиме ПЖ. У больных с экзокринной недостаточностью ПЖ отмечено недостаточное высвобождение ПП после приёма пробной пищевой смеси. У здоровых лиц существует прямая зависимость между продукцией трипсина, стимулированной секретином и ХК, и увеличением концентрации ПП в плазме.

Человеческий ПП, меченый 125I, получают модифицированным стандартным хлораминовым Т-методом. Он должен иметь специфическую радиоактивность около 20мкКю/мкг. Средний уровень человеческого ПП в плазме у здоровых лиц (натощак) составляет 31,2 пмоль/л; границы нормального содержания П П варьируют от 2 до 90 пмоль/л.

Определение. ПП целесообразно при обнаружении эндокринных опухолей ПЖ, при диагностике ХП. Это связано с тем, что, в отличие от других панкреатических гормонов, ПП обнаруживают как в отдельных группах клеток, так и в паренхиме экзокринной части ПЖ; выделение его происходит после приёма пищи. Отмечена прямая корреляция между соответствующими плазменными концентрациями ПП и выработкой ферментов ПЖ. Предполагают, что гормон может служить маркёром сниженной экзокринной функции.

Тест высокочувствителен при уже развившемся заболевании, но тем не менее часто отмечают нормальные результаты у больных без стеатореи (недостаток, свойственный практически всем беззондовым методам оценки функции ПЖ). Чувствительность теста составляет 88%, специфичность — 67% (при установлении диагноза ХП или рака ПЖ), Этот тест неинформативен для диагностики ОП.

Определение ПП в сыворотке крови — простой в выполнении и неизвазивный метод, однако к настоящему моменту не накоплено достаточного количества научных данных, позволяющих рекомендовать этот тест для широкого применения у больных ХП. Приведённые данные позволяют предполагать, что в перспективе он может стать эквивалентом беззондовым методам исследования функции ПЖ.

Пептид активации трипсиногэна и пептид активации карбоксипептидаз

Пептид активации трипсиногена (ПАТ) — аминопептид, соответствующий N-терминальной области пептида, освобождающегося в результате трансформации трипсиногена в трипсин. В норме ПАТ высвобождается только при попадании трипсиногена в тонкую кишку, где его активизирует фермент щёточной каймы — энтерокиназа. С учётом того, что один из инициирующих моментов при ОП — преждевременная интрапанкреатическая активация трипсиногена в трипсин, заканчивающаяся отщеплением и выбросом ПАТ в плазму крови, была предположена высокая диагностическую значимость определения ПАТ при ОП и атаке ХП. По экспериментальным данным, выброс ПАТ в периферический кровоток отмечают уже через 15 мин после индукции ОП церулеином у грызунов.

Первые исследования по определению ПАТ в моче показали, что при поступлении больного в стационар в течение первых 12—24 ч от манифестации клинической картины ОП отрицательный результат на присутствие ПАТ в моче позволяет либо исключить ОП, либо предполагать лёгкое течение заболевания. Кроме того, было показано, что определение ПАТ — более чувствительный и специфичный метод диагностики ОП, чем определение сывороточных концентраций амилазы и липазы. Дальнейшими исследованиями было доказано, что измерение концентрации ПАТ в моче в первые 24 ч после начала атаки ОП обеспечивает точный прогноз тяжести панкреатита (в первые 24 ч точность составляет 70%).

Таким образом, определение ПАТ — хороший альтернативный метод диагностики ОП и обострения ХП, однако комплекты реактивов для диагностики очень дороги и не доступны многим лечебным учреждениям. Кроме того, следует иметь в виду, что ПАТ — 7—10-аминокислотный пептид, который достаточно быстро экскретируется с мочой. Таким образом, ценность определения ПАТ в крови и моче ограничена первыми 24—48 ч после возникновения признаков ОП или атаки ХП. Кроме того, обнаружение ПАТ в плазме крови более трудоёмко, чем в моче.

Кроме того, целесообразно определение концентрации пептида активации карбоксипептидаз, отщепляющегося от прокарбоксипептидазы в результате её гидролиза трипсином, в качестве маркёра зимогенной активации.

Чувствительность и специфичность определения уровня пептида активации карбоксипептидаз для оценки тяжести ОП составляет соответственно 84,6 и 59,4%. Сравнительный анализ чувствительности и специфичности методов определения ПАТ и пептида активации карбоксипептидаз отражён в табл. 2-15.

Таблица 2-15. Специфичность и чувствительность определения пептидов активации карбоксипептидаз и трипсиногена у больных с острым панкреатитом
Специфичность и чувствительность определения пептидов активации карбоксипептидаз и трипсиногена у больных с острым панкреатитом

Онкомаркёры

Повышение уровня онкомаркёров (СА19-9, карциноэмбриональный антиген) выше значения, допустимого для воспаления, считают косвенным признаком рака ПЖ. Эти тесты применяют для диагностики рака ПЖ, дифференциальной диагностики псевдотуморозных форм панкреатитов.

У больных раком ПЖ определяют высокий уровень карциноэмбрионального антигена (КЭА), но его стандартному измерению свойственна недостаточная специфичность: положительные результаты отмечают и при других опухолях, и при обострении ХП.

Чувствительность и специфичность определения СА 19-9 для диагностики рака ПЖ составляют соответственно 70—95% и 72—90%. Хотя большинство злокачественных новообразований ПЖ вызывает увеличение уровня СА 19-9 в сыворотке, специфичность определения этого опухолевого маркёра никогда не приближается к 100%, что обусловлено следующими причинами:


• опухоли непанкреатического происхождения могут вызывать увеличение уровня СА 19-9 в сыворотке крови;
• заболевания ПЖ и билиарного тракта (ХП и механическая желтуха) могут также вызывать существенное увеличение СА 19-9 в сыворотке.

Частота повышения СА 19-9 у больных ХП сопоставима с показателями маркёра при воспалительных заболеваниях билиарного тракта, некоторых злокачественных опухолях. Изменение функции печени, вызванное опухолью ПЖ или ХП, может способствовать увеличению в сыворотке уровня СА 19-9 в связи с уменьшением его молекулярного клиренса.

Провоспалительные белки и цитокины

Перспективным направлением в диагностике ОП и оценке тяжести его текущего эпизода или атаки ХП считают определение хемоцитокинов, в то время как определение традиционных провоспалительных белков (С-реактивный белок и др.) отходит на второй план. Мнение о значимости определения С-реактивного белка при оценке тяжести ОП или атаки ХП принадлежит 80—90-м годам прошлого века и, в свете последних открытий, касающихся реакции цитокинов на острое или хроническое воспаление в ПЖ, не выдерживает никакой критики.

Считают, что поскольку короткоживушие цитокины определяют активность процесса, то длительная их циркуляция связана с крайне неблагоприятным прогнозом. Большинство научных работ последних лет посвящено изучению патогенетической роли цитокинов при ОП и ценности их обнаружения в качестве достоверного маркёра, определяющего тяжесть, прогноз и динамику течения заболевания на фоне лечения. Согласно мнению ряда авторов, тяжесть ОП или атаки ХП можно оценивать по уровню плазменных концентрация ИЛ-6 и ИЛ-8, но их определение доступно не всем лечебным учреждениям.

При достижении клинико-лабораторной ремиссии у подавляющего большинства больных сохраняется более выраженная экспрессия провоспалительных цитокинов, чем экспрессия основных противовоспалительных цитокинов (ИЛ-10 и ИЛ-lRa). Высокая экспрессия про- и противовоспалительных цитокинов свидетельствует о продолжающемся воспалительном процессе и напряжённости иммунологических реакций. Сохранение дисбаланса со смещением к провоспалительному звену цитокиновой сети указывает на возможность скорого рецидива.

Даже в период клинико-инструментальной ремиссии заболевания отмечены существенные сдвиги в цитокиновой сети и дисбаланс её про- и противовоспалительных звеньев. Это даёт возможность прогнозирования рецидива или утяжеления течения заболевания по уровню экспрессии цитокинов и степени их дисбаланса. Даже в случае развития феномена «уклонения» ферментов по уровню экспрессии провоспалительных цитокинов и смешению баланса в сторону провоспалительного звена можно предполагать ухудшение течение заболевания и высокую вероятность рецидива. Результаты исследования доказывают, что мониторинг уровня цитокинов у больных ХП более чувствителен, чем традиционные методики лабораторного мониторинга.

Клинический анализ крови

При обострении ХП в общем анализе крови можно обнаружить лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилёз, увеличение СОЭ. На фоне лечения отмечают быструю отчётливую редукция лейкоцитоза, несколько позднее — нормализацию СОЭ, что считают одним из благоприятных клинических признаков (за исключением развития массивного панкреонекроза). Длительно сохраняющийся лейкоцитоз со сдвигом влево и повышение СОЭ — неспецифические маркёры развития осложнений, в том числе и гнойных, что определяет необходимость мониторинга показателей клинического анализа крови.

У больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью достаточно редко определяют лейкоцитоз (даже в период усиления болевого абдоминального синдрома). Более того, характерна умеренная лейкопения, свидетельствующая о трофической недостаточности. В этом случае можно наблюдать длительно сохраняющееся увеличение СОЭ, что наиболее часто обусловлено диспротеинемией. При дегидратации отмечают повышение гематокрита. У больных с тяжёлыми формами синдрома мальабсорбции обнаруживают признаки железодефицитной, B6-. В12- и фолиеводефицитной, а чаше — смешанной анемии.

Биохимический анализ крови

Характерно снижение содержания общего белка, альбумина, транстиретина, трансфсррина, ферритина и других белков, характеризующих висцеральный пул и степень трофической недостаточности. Обычно регистрируют диспротеинемию (снижение альбумин-глобулинового коэффициента, относительное увеличение а1-, а2-глобулинов).

Нередко регистрируют повышение активности трансаминаз, гаммаглутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы. Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развившегося синдрома холестаза, обусловленного блоком общего жёлчного протока или развитием реактивного гепатита. Следует помнить, что у больных алкогольным ХП повышение в крови печёночных проб может быть обусловлено самостоятельной патологией печени (токсический гепатит, цирроз печени).

Существуют единичные работы, в которых рассматривают отдельные биохимические тесты в качестве маркёров заболеваний ПЖ. Так, по данным биохимического анализа (активность аланинаминотрансферазы), можно с уверенностью предсказать участие холедохолитаза в возникновении заболевания.

Нередко наблюдают гипокальциемию, степень которой может служить одним из критериев тяжести заболевания. Гиперкальциемия позволяет предполагать гиперпаратиреоз в качестве причинного фактора ХП.

Кроме вышеперечисленного в задачи биохимического исследования крови входит диагностика феномена «уклонения» ферментов в кровь.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия