Другие лечебные подходы к лечению поджелудочной железы

28 Ноября в 19:03 837 0


При парезе ЖКТ, наличии тошноты и рвоты может возникнуть необходимость в установке назогастрального зонда для эвакуации желудочного содержимого и периодического промывания его ледяной водой. Существуют указания, что можно дважды в день вводить по зонду в просвет желудка по 100 мл 40% раствора глюкозы для предотвращения развития острых эрозивно-язвенных поражений слизистой гастродуоденальной зоны.

В большинстве случаев назогастральная интубация не требуется, поскольку возможно купирование диспепсического симптомокомплекса введением метоклопрамида по 2,0 мл внутримышечно 2-4 раза в день, иногда 4,0 мл внутривенно капельно на 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Перспективно в данной ситуации применение лингвальных форм домперидона (30-40 мг/сут) ввиду его большей эффективности по сравнению с метоклопрамидом.

Важный момент в применении прокинетиков — факт, что эти препараты закономерно устраняют гастро- и дуоденостаз, чрезвычайно часто наблюдаемые при ОП и обострении ХП, прерывая, таким образом, один из возможных патогенетических кругов текущей атаки панкреатита. Применение этой группы препаратов в комплексной терапии благотворно сказывается на билиарном тракте, что особенно актуально у больных билиарнозависимым панкреатитом. Так, домперидон уменьшает спазм сфинктера Одди, не изменяя его тонус, нормализует моторику жёлчного пузыря и облегчает отхождение жёлчи.

В течение многих лет традиционно при ОП и обострении ХП используют антациды, лечебные эффекты которых складываются из недолгого кислотоподавляюшего и адсорбирующего действия, что выражено в уменьшении давления в желудке и ДПК и редукции дуоденогастрального рефлюкса. Современные препараты, рекомендуемые к употреблению — маалокс, фосфалюгель и гидроталцит. Значительно превышает сорбирующий эффект всех антацидов неосмектин, использование которого коротким курсом (5-7 дней) уменьшает выраженность симптомов кишечной диспепсии, уменьшает эндогенную интоксикацию.

Для коррекции катаболических процессов рекомендуют нутритивную поддержку, обязательно вводят никотиновую кислоту (100 мг/ сут), тиамин (50-100 мг/сут), цианокобаламин (500-1000 мг/сут), аденозинтрифосфорную кислоту (1,0 мл 1-2 раза в день), карбоксилазу (150-200 мг/сут). Дефицит ионов калия компенсируют введением 7,5% раствора калия хлорида в 250 мл 5 или 10% раствора глюкозы или Рингера-Локка в течение 1,5-2 ч.

При обострении ХП часто отмечают декомпенсацию инкреторной недостаточности ПЖ, что также требует коррекции. Необходимо подключение дробной инсулинотерапии с введением инсулина короткого действия в зависимости от уровня глюкозы в крови, количества вводимой глюкозы, потребления углеводов и других факторов.

Важное патогенетическое звено в развитии ХП и ОП — практически не зависящее от этиологии заболевания развитие оксидативного стресса с последующим повреждением тканей. Чрезвычайно важно применение препаратов, обладающих антиоксидантным действием. Рекомендуют назначение витамина Е (400-600 мг/сут), унитиола (5 мл 2-3 раза в день), аллопуринола (300-600 мг/сут), аскорбиновой кислоты (3 мг/кгхсут). Раннее использование антиоксидантов существенно снижает тяжесть морфологических изменений ПЖ.

Важные компоненты антиоксидантного витаминно-минерального комплекса — каротин, ретиноиды, флавоноиды, селен, медь, цинк, железо, магний и марганец, которые вводят в схему лечения в виде витаминоминеральных комплексов при переходе больного на пероральное питание. В период голодания потребность в антиоксидантах может быть покрыта за счёт введения энтерального зондового питания, кроме того, большинство необходимых витаминов и микроэлементов содержатся в современных растворах для парентерального питания (аминосол).



Получены данные об эффективности отечественного препарата мексидола у больных ОП, оказывающего примерно одинаковое ингибирующее воздействие на ферментативное и неферментативное ПОЛ и нормализующего функцию важнейших антиоксидантных систем организма. Мексидол обладает противотревожным действием, хорошо зарекомендовал себя при лечении абстинентного синдрома у больных алкоголизмом.

Новое направление в лечении отёчных панкреатитов— разработка антагонистов фактора активации тромбоцитов. Принцип действия этих средств состоит в уменьшении выброса тромбоцитами медиаторов воспанения и в улучшении микроциркуляции. Представитель этой группы — лексипафант, который вводят при панкреатитах внутривенно в дозе 100 мг/сут в течение семи дней. По данным ряда исследований лексипафант эффективнее октреотида при сравнении количества осложнений, снижения летальности и купированию боли при ОП. Применение лексипафанта позволяет избежать развития системного воспалительного синдрома и мультиорганной недостаточности.

Проводят разработку воздействия на медиаторы воспаления при панкреатитах в направлениях подавления активности макрофагов, блокады цитокиновых рецепторов, антител к цитокинам и их рецепторам, противовоспалительных цитокинов. Единичные экспериментальные исследования демонстрируют эффективность миноклональных антител к фактору некроза опухоли (инфликсимаб) при отёчных панкреатитах. Известно, что торможение цитокинового каскада при обострении ХП отмечают при лечении пентоксифиллином, оказывающим противоотёчное действие и улучшающим микроциркуляцию в ПЖ. Антицитокиновым действием обладают также кортикостероиды, цитостатики и эстрогены, однако применение этих препаратов ограничено их побочными эффектами.

Ингибирующее действие на панкреатическую секрецию оказывает трипсин, который блокирует продукцию ХК, инактивируя ХК-релизинг фактор, являющийся основным стимулятором секреции ПЖ. Однако применение полиферментных препаратов у больных ОП и отёчными формами ХП остаётся вопросом множества дискуссий.

Противники назначения полиферментных препаратов при отёчных формах ХП считают, что панкреатические ферменты, в том числе и экзогенные, всасываются в дистальных отделах тонкой кишки и усиливают панкреатическую ферментемию. Этот механизм позволяет согласиться с мнением о нежелательном назначении ферментных препаратов у больных гиперферментемическими панкреатитами, по крайней мере, до периода реконвалесценции. Чаще наблюдают атаки панкреатита, сопровождающиеся отёчно-интерстициальными изменениями без выраженной гиперферментемии.

Таким образом, у больных отёчными формами ХП без выраженной гиперферментемии обоснованно назначение полиферментных препаратов с момента начала перорального питания. Назначение панкреатических ферментов, содержащих компоненты жёлчи, противопоказано при обострении ХП, поскольку последние способны усиливать секреторное напряжение ПЖ. Препараты выбора при панкреатитах—препараты панкреатина в чистом виде.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия