Доброкачественные новообразования поджелудочной железы: зрелая тератома

30 Ноября в 20:46 1010 0


Тератомы бывают двух типов — зрелые и незрелые. Среди зрелых тератом различают два подтипа — солидные и кистозныс опухоли, в последнем случае чаще используют термин «дермоидная киста». Тератомы ПЖ чрезвычайно редки, известно чуть более 20 гистологически верифицированных случаев.

Морфология и гистогенез

Предположительно дермоидные кисты развиваются из эмбрионального зачатка кожи в период закрытия нервной бороздки. Наиболее часто они располагаются вдоль срединной линии тела — на шее, в средостении, лёгких, ПЖ, забрюшинном пространстве, а чаше всего — в яичниках. Поскольку опухоль развивается из тотипотентных эмбриональных клеток, тератомы могут состоять из тканей всех зародышевых листков — эндодермы, мезодермы и эктодермы.

Опухоль имеет округлую форму. Капсула состоит из аднексальной ткани, сальных желёз и лимфоидиой ткани, нередко с воспалительной клеточной инфильтрацией. Под капсулой лежит единственный слой ороговевающего сквамозного эпителия. Киста, как правило, заполнена жирным тестообразным секретом, содержит участки высокодифференцированных тканей (чешуйки эпидермиса, реже волосы, зубы, ногти) одного или более зародышевых листков, чаще эктодермального происхождения.

Диагностика

Жалобы больных, как и при других кистозных новообразованиях, весьма неспецифичны. Отмечены случаи бессимптомного течения, однако у большинства больных на момент выявления опухоли возникают механическая желтуха, печёночная недостаточность, абдоминальный болевой синдром, изолированные боли в спине, тошнота.

Описаны случаи обнаружения крупных дермоидных кист, в том числе и не проявляющихся клинически, при пальпации через переднюю брюшную стенку.

Дифференциальную диагностику проводят с псевдокистами и неопластическими кистами (как с доброкачественными, так и со злокачественными).

Изменений в лабораторных показателях нет, за исключением случаев, осложнившихся механической желтухой или обструктивным панкреатитом. При УЗИ и КТ выявляют одиночное кистозное образование без перегородок с чёткими границами. Жировой компонент опухоли виден как гиперэхогенные очаги с включениями, дающими ещё более интенсивный сигнал (кальцифицированными очагами). Уточнить выявленные изменения можно при помощи ЭУС (см. рис. 5-8).

Тератома поджелудочной железы
Рис. 5-8. Тератома поджелудочной железы: а — компьютерная томограмма: небольших размеров мягкотканная округлая опухоль (3,5×3,0 см) с чёткими границами и неравномерной эхогенностью, исходящая из хвоста поджелудочной железы (отмечена стрелкой); б — эндоскопическая ультрасонограмма: небольшая кистозная округлая опухоль (3,2×2,2 см) с чёткими границами, без внутренних перегородок, с негомогенным содержимым, исходящая из хвоста поджелудочной железы (отмечена стрелкой)



В ряде случаев диагноз может быть установлен посредством тонкоигольной аспирационной биопсии, реже — при диагностической лапароскопии или лапаротомии со вскрытием сальниковой сумки и открытой биопсией опухоли. При цитологическом исследовании обнаруживают доброкачественные сквамозные клетки, остатки кератина и воспалительную инфильтрацию.

Лечение

Единой тактики лечения дермоидных кист ПЖ в настоящее время не существует, что обусловлено небольшим числом наблюдений в мире. В подавляющем большинстве опубликованных случаев были применены различные варианты хирургического лечения. С одной стороны, это обусловлено неуверенностью хирургов в диагнозе из-за крайней редкости этой опухоли, даже при наличии цитологического подтверждения. С другой стороны, любая доброкачественная опухоль может озлокачествляться.

Поскольку злокачественные опухоли ПЖ текут весьма агрессивно, большинство специалистов считает, что доброкачественные опухоли необходимо удалять. Ещё одна причина, определяющая выбор хирургического лечения, — факт наличия в дермоидной кисте секреторного эпителия. Другими словами, размер кисты со временем может увеличиваться, причём сроки этого процесса могут существенно варьировать. Именно поэтому, даже применив тоцкоигольную аспирационную биопсию, врач не узнает наверняка истинной причины роста — имеет место озлокачествление опухоли или нет.

Согласно наблюдениям последних лет, аспираиионная биопсия и цитологическое исследование в сочетании с динамическими УЗИ и КТ органов брюшной полости позволяют у ряда больных не проводить хирургическое вмешательство, особенно когда это целесообразно с клинической точки зрения — у детей и пожилых, у лиц с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, лёгких, печени и почек.

При девятнадцати известных случаях тератом ПЖ применялось следующее хирургическое лечение: у 10-ти больных выполнена простая цистэктомия (53%), у 5-ти пациентов (26%)— осуществлено внешнее дренирование, у двух больных выполнена дистальная резекция ПЖ (10,5%), у одного больного выполнена цистогастростомия (5,3%). Что касается дренирующих операций, то подобная тактика практически не оправдана.

Ещё в начале прошлого века было известно, что добиться склерозирования и заживления таких кист практически невозможно, поскольку дермоидные кисты содержат секреторный эпителий. В подавляющем большинстве случаев после наложения фистулы образуется персистирующий свищ, опасный нагноением и абсцедированием, Резекцию ПЖ при дермоидных кистах также следует признать излишней, поскольку такой объём вмешательства не оправдан. Таким образом, при дермоидных кистах предпочтительна простая цистэктомия.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия