Доброкачественные новообразования поджелудочной железы: воспалительная миофибробластная опухоль

30 Ноября в 20:00 2702 0


Воспатительная миофибробластная опухоль — редкое заболевание, характеризующееся одиночным или множественным поражением преимущественно паренхиматозных органов с образованием воспалительных и опухолевых инфильтратов, состоящих из различных воспалительных и мезенхимальных клеток. Это сравнительно новое и достаточно редкое гистопатологическое новообразование, известное ранее как воспалительная псевдоопухоль (доброкачественное псевдосаркоматозное воспалительное поражение мягких тканей).

Впервые опухоль была выявлена в паренхиме лёгких в 1990 г. В последствии было определено, что могут поражаться самые разные органы: брюшина и сальник, паренхиматозные органы брюшной полости, мочеполовая система, верхние дыхательные пути, забрюшинное пространство, туловище, конечности, шея и голова, включая глазницу и слюнные железы (опухоль Каттнера).

Склерозирующий медиастинит, идиопатический ретроперитонеальный фиброз (включая болезнь Ормонда), болезнь Риделя (поражение щитовидной железы) многие авторы ставят в один ряд с воспалительной псевдоопухолью, поскольку все эти заболевания характеризуются схожими гистологическими признаками.

Поражение ПЖ возникает чрезвычайно редко. До сих пор известно немногим более 20 случаев гистологически верифицированной воспалительной миофибробластной опухоли ПЖ. Заболевание может возникать в любом возрасте: зарегистрированный диапазон 2,5—70 лет; средний возраст 36 лет (табл. 5-3). Как и при поражении этой опухолью других органов, в частности лёгких, около 40% больных были моложе 30 лет. Распределение по полу примерно одинаково — из представленной таблицы видно, что чуть более половины пациентов (56%) были женского пола.

Таблица 5-3. Анализ случаев воспалительной миофибробластной опухоли поджелудочной железы
Анализ случаев воспалительной миофибробластной опухоли поджелудочной железы
Анализ случаев воспалительной миофибробластной опухоли поджелудочной железы
Примечание, м— мужской пол, ж — женский; прочерк в некоторых графах таблицы означает отсутствие конкретной информации в первоисточнике.

Патоморфология и терминология

Макроскопически воспалительная опухоль ПЖ представляет собой мягкотканое новообразование от 2,5 до 13 см в диаметре (в среднем б см). В целом прослеживается тенденция к крупным размерам опухоли ПЖ — у 60% больных её диаметр превышает 5 см, В 66,7% случаев опухоль локализуется в головке ПЖ.

Микроскопически воспалительная миофибробластная опухоль характеризуется наличием небольшого количества веретенообразных и звёздчатых клеток с воспалительной инфильтрацией переменной плотности. Гистологическая картина в некоторой степени зависит от расположения псевдоопухоли в тех или иных органах и тканях. Ключевой признак— миофибробластная пролиферация, часто с нарушенной архитектоникой в виде неправильных ярусов, а также различная степень воспалительной инфильтрации, главным образом, лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками. Выявляют фокусы лимфоидных фолликулов с зародышевыми центрами.

Изменяется картина митозов, но признаков атипии нет (см. рис. 5-6). Достаточно специфична эозинофильная инфильтрация — известны случаи, когда эозинофилы преобладали в воспалительном инфильтрате. Эозинофилы могут не только инфильтрировать зону псевдоопухоли, но и проникать в окружающие ткани, включая ДПК, БДС, общий жёлчный проток; эозинофилия в периферической крови не развивается.

Воспалительная миофибробластная опухоль поджелудочной железы
Рис. 5-6. Воспалительная миофибробластная опухоль поджелудочной железы: а — свободно располагающиеся веретёнообразные клетки, разделённые пучками коллагена, воспалительная инфильтрация различной степени выраженности; пролиферация распространяется в смежную жировую клетчатку; видны небольшие лимфоидные узелки (окраска гематоксилином и эозином, ×100); б — веретёнообразные клетки без митотической активности, лимфоплазмоцитарная (плазмоциты отмечены стрелками) инфильтрация (окраска гематоксилином и эозином, ×400); в — иммунореактивные миофибробласты, реакция с актином гладкой мускулатуры (иммуногистохимическое исследование, иммунопероксидазный метод, ×400)

В современной литературе можно встретить большое количество терминов, характеризующих воспалительную миофибробластную опухоль — плазмоцитарная гранулёма, плазмопитарная псевдоопухоль, воспалительная фиброксантома, воспалительная псевдоопухоль и гистиоцитома. Клинические и патологические особенности воспалительной псевдоопухоли предполагают, что это заболевание ближе к новообразованиям, чем к заболеваниям воспалительной природы. Так, существуют сообщения о цитогенетической клональности и повторяющемся вовлечении участка хромосомы 2р23.

Другие расследователи тем не менее доказывают, что воспалительная нсевдоопухоль по своему строению близка к саркомам, предпочитая называть её воспалительной фибросаркомой. Эта идея основана на агрессивном течении псевдовоспалительной опухоли с метастазированием и последующей смертью больных. Однако эти сообщения до сих пор неоднозначны, поскольку не ясно следующее: воспалительная псевдоопухоль и воспалительная фибросаркома — одно и то же заболевание, или разные патологические процессы.

В настоящее время считают, что воспалительная псевдоопухоль — истинное новообразование с широким спектром биологического поведения от более частых благоприятных форм до редких опухолей, которые могут быть мультифокусными и склонными к агрессивному течению. Воспалительная фибросаркома может быть признана только в качестве части целого спектра воспалительных миофибробластных пролиферативных очаговых изменений паренхиматозных органов, которые могут протекать агрессивно, как правило, у детей и подростков.

Следует помнить, что сочетание атипии, анеуплоидии и экспрессии опухолевыми клетками р53 свидетельствует о более агрессивном течении миофибробластной опухоли. Гистологически озлокачествление характеризуется трансформацией однотипных веретенообразных клеток в атипичные многоугольные или округлые с везикулярными ядрами, заметными ядрышками и повышенной пролиферативной активностью. Образуются участки некрозов опухоли. Такие изменения чрезвычайно похожи на гистологическую картину воспалительной фибросаркомы, а в ряде случаев отличить эти патологические процессы невозможно из-за высокой степени подобия морфологических и клинических маркёров.


Патогенез

Патогенез не известен. Считают, что воспалительная псевдоопухоль доброкачественная с низким потенциалом озлокачествления, возможно реактивной природы на фоне какой-либо травмы (в том числе операционной) или злокачественного опухолевого процесса любой локализации в рамках паранеопластического синдрома. Несмотря на отчётливый воспалительный компонент, возможная инфекционная причина не обнаружена.

Некоторые исследователи предполагают, что конкретный инициирующий механизм может и не иметь решающего значения, поскольку в патогенезе главная роль принадлежит гиперэкспрессии провоспалительных цитокинов, особенно интерлейкину 6. Зачастую опухоль связана с аутоиммунным панкреатитом, ретроперитонеальным фиброзом, склерозируюшим холангитом и другими заболеваниями с аутоиммунными компонентами; возможное обратное развитие опухоли при терапии глюкокортикоидами не исключает и аутоиммунную природу воспалительной псевдоопухоли.

Диагностика

В ряде случаев опухоль протекает бессимптомно, однако большинство больных предъявляет жалобы. В табл. 5-4 приведен анализ встречаемости клинических симптомов воспалительной миофибробластной опухоли ПЖ. Кроме того, были описаны такие симптомы, как общая слабость, лихорадка, анорексия, тошнота и рвота. У 2/3 больных с локализацией опухоли в головке ПЖ развиваются желтуха и кожный зуд, обусловленные сдавлением поджелудочной части общего жёлчного протока. При опухолях, располагающихся в теле и хвосте ПЖ, описан тромбоз селезёночной вены с развитием спленомегалии, тромбоцитопении и кровотечением из варикозно расширенных вен желудка.

Таблица 5-4. Суммарный анализ клинических проявлений воспалительной миофибробластной опухоли поджелудочной железы на основании опубликованных случаев
Суммарный анализ клинических проявлений воспалительной миофибробластной опухоли поджелудочной железы на основании опубликованных случаев
Патогномоничных лабораторных признаков воспалительной миофибробластной опухоли нет.

При УЗИ и КТ выявляют гипоэхогенное новообразование ПЖ равномерной плотности чаше в области головки ПЖ, как правило, с чёткими границами, но без капсулы. В 60% случаев при расположении опухоли в головке происходит расширение вне- и внутрипечёночных жёлчных протоков вследствие сдавления опухолью поджелудочной части общего жёлчного протока. ЭУС позволяет исключить инвазивности опухоли (см. рис. 5-7) и осуществить прицельную биопсию.

Воспалительная миофибробластная опухоль поджелудочной железы
Рис. 5-7.Воспалительная миофибробластная опухоль поджелудочной железы: а — компьютерная томография органов брюшной полости: округлое новообразование (отмечено стрелкой) в области хвоста поджелудочной железы; б — эндоскопическая ультрасонография поджелудочной железы: гипоэхогенное округлое новообразование с чёткими контурами в области хвоста поджелудочной железы без признаков инвазивного роста

Сложность диагностики подтверждается тем фактом, что, несмотря на выполненную в ряде случаев тонкоигольную аспирационную биопсию ПЖ с цитологическим исследованием, ни в одном из случаев диагноз до хирургического вмешательства установлен не был. В 64% случаев предоперационный диагноз предполагал наличие злокачественной опухоли ПЖ, в остальных случаях — доброкачественной. В 96% случаев диагноз воспалительной миофибробластной опухоли был установлен только после лапаротомии, резекции ПЖ и планового гистологического исследования. Лечение и прогноз

Прогноз, как правило, благоприятный. В редких случаях происходят озлокачествление и отдалённое метастазирование. Единственный метод, эффективность которого в настоящее время очевидна (даже учитывая небольшое число опубликованных случаев) — радикальная резекция ПЖ. Другие методы противоопухолевого лечения (химио- и лучевой терапии) не применяют, поскольку после радикального хирургического лечения прогноз благоприятный, что, возможно, обусловлено лимитированным биологическим потенциалом опухоли.

В тоже время, нельзя не учитывать данные, полученные при изучении воспалительной миофибробластной опухоли лёгких — в 25% случаев после хирургической резекции отмечались рецидивы, вероятно, вследствие нерадикально выполненного вмешательства и мультифокального роста опухоли. Воспалительная миофибробластная опухоль с поражением органов брюшной полости и забрюшинного пространства ведёт себя ещё более агрессивно — она склонна к местным рецидивам и отдалённым метастазам. Хороший прогноз после хирургического лечения обусловлен, видимо, радикальной резекцией ПЖ, поскольку в большинстве случаев больных оперируют по поводу рака.

Небольшое число наблюдений злокачественных миофибробластных опухолей и малый клинический опыт их лечения не позволяют уверенно говорить об эффективности того или иного метода лечения. Есть сообщения об успешном применении лучевой терапии после нерадикальной резекции, иммуносупрессивной терапии глюкокортикоидами и нестероидными противовоспалительными препаратами, химиотерапии в сочетании с лучевой терапией и без неё.

Хотя эффективность химиотерапии в профилактике и лечении воспалительной миофибробластной опухоли до сих пор не изучена, считают, что наибольшей эффективностью будут обладать цисгагатин, доксорубицин и метотрсксат в качестве адъювантной химиотерапии после хирургического лечения, особенно в случаях, когда невозможно выполнить радикальную резекцию ПЖ.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия