Диагностика злокачественных опухолей: физикальное исследование, лабораторная и инструментальная диагностика

03 Декабря в 9:20 2396 0


Физикальное исследование

При физикальном исследовании обычно не обнаруживают никаких специфичных изменений. Чаще всего отмечают пониженное питание, бледность или желтуху, гепатомегалию, пальпируемый жёлчный пузырь и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Опухоли тела и хвоста ПЖ обычно проявляются отдалёнными метастазами: гепатомегалией, увеличением надключичных лимфатических узлов, асцитом.

Зачастую уже при первом визите к врачу можно пропальпировать опухолевое образование в животе (в околопупочной области), обнаружить асцит, гидроторакс и спленомегалию. Метастазы в брюшине могут сдавливать кишечник с симптоматикой запоров или непроходимости. Нередко до постановки диагноза рака ПЖ развивается картина диабета. Почти 67% больных находятся в тяжёлой психической депрессии.

Можно следующим образом связать симптоматику рака ПЖ с возможностью лечения.

• Потенциально излечимые больные не превышают 5% от общего количества пациентов. Наиболее часто в этой группе выявляют рак головки ПЖ (в 90% случаев), ассоциирующийся с желтухой в 70—90% случаев, болями — в 25%; безболевая желтуха бывает в половине случаев. Выживаемость больных составляет в среднем 70 нед.

• Неизлечимые пациенты ввиду местнораспространённого процесса составляют довольно большую группу — порядка 46%. У 80% из них опухоль локализуется в головке, желтуху выявляют в 60—75% случаев, абдоминальный болевой синдром — в 50-80%, безболевую желтуху — в 15%. Средняя выживаемость составляет 30 нед.

• Пациенты с отдалёнными метастазами — наиболее часто встречаемая группа (до половины больных). Рак головки и опухоли тела и хвоста ПЖ у этих больных одинаково часты, в 85% случаев возникают мучительные боли, желтуха — в 15—30% (в 5% случаев желтуха протекает без болей). Такие пациенты живут, в среднем, 10 нед.

Лабораторная диагностика

При традиционном лабораторном скрининге определяют нсспепифические изменения.
• Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, умеренный тромбоцитоз.
• Биохимический анализ крови: диспротеинемия с увеличением содержания а- и у-глобулинов, значительное нарастание маркеров холестаза (щелочной фосфатазы, у-глутарилтранспептидазы, холестерина, жёлчных кислот) при умеренном повышении маркёров цитолиза (трансаминаз, изоформы 5 ЛДГ).

Лабораторная диагностика рака ПЖ включает определение онкофетальных антигенов, антигенов, связанных с группой крови, онкогенов и опухолесупрессирующих генов. Обнаружение панкреатических ферментов и КЭА в настоящее время не используют, поскольку эти тесты обладают чувствительностью и специфичностью ниже 50%. Антигены, связанные с группой крови, в частности СА 19-9, имеют самую высокую диагностическую ценность при проведении дифференциального диагноза ХП и рака ПЖ.

Концентрация СА 19-9 почти всегда повышена при опухолях, размер которых превышает 3 см в диаметре. Если уровень СА 19-9 больше 1000МЕ/мл, то опухоль имеет размеры более 5 см и только 5% этих больных излечимы.

Чувствительность и специфичность СА 19-9 в диагностике рака ПЖ колеблются в пределах 70—95% и 72-90%, соответственно. Несмотря на то, что при подавляющем большинстве злокачественных новообразований ПЖ в сыворотке крови повышена концентрация СА 19-9, чувствительность метода никогда не достигает 100%.

Значительно чаще проводят динамическое определение СА 19-9 в процессе лечения рака ПЖ, поскольку уровень СА 19-9 сильно коррелирует с клиническим течением заболевания. Как правило, сывороточная концентрация СА 19-9 возвращается в пределы нормы через 2—4 нед после радикальной операции, уменьшается она и после успешной паллиативной терапии, а в период рецидива заболевания увеличивается. С помощью этого исследования можно определить прогноз после проведённого лечения. Так, поданным различных авторов, снижение СА 19-9 после резекции опухоли позволяет предположить выживаемость более 18 мес у 87,5% больных. Те же из больных, у кого маркёр не снизился после операции, живут в 100% случаев менее 1 года.

В раковой ткани ПЖ найдены антигены СА 50, DU-PAN-2, SPAN-1, СА242, СА494. Специфичность их выше, чем СА 19-9, а чувствительность меньше. Концентрация их в крови повышается в запущенных стадиях болезни. У половины больных может быть положительным и маркёр СА 125, наиболее типичный для рака яичников.

Специфический тест — определение соотношения сывороточного тестостерона к дегидротестостерону. Коэффициент ниже 5, что связано с увеличением уровня 5а-редуктазы, подозрителен на рак ПЖ (выявлен у 67% больных).
В последние годы для диагностики рака ПЖ стали применять генетические исследования с целью обнаружения мутаций K-ras, р53, р16 и DPC4 в клетках панкреатического сока.

Наиболее обширные исследования проведены в отношении онкогена K-ras (табл. 5-5). Как видно из таблицы, отмечается существенный разброс данных, что обусловлено в большей степени отсутствием единой отработанной методики, а также техническими погрешностями. Данные тесты пока нельзя использовать в клинической практике, но у них большие перспективы в ближайшем будущем в связи с методологическими усовершенствованиями в молекулярной биологии.

Ценность определения мутации K-ras для диагностики раннего рака ПЖ и проведения дифференциального диагноза рака ПЖ с ХП остаётся сомнительной. Тем не менее скрининг мутации K-ras может увеличивать чувствительность тонкоигольной пункционной биопсии, цитологического исследования и ЭРХПГ, а также может быть полезен в идентификации пациентов с ХП и высоким риском развития рака ПЖ. Выявление мутации K-ras только в комбинации с цитологическим исследованием может помочь при проведении дифференциального диагноза между раком ПЖ и ХП.

Таблица 5-5. Чувствительность и специфичность определения мутации K-ras в диагностике рака поджелудочной железы
Чувствительность и специфичность определения мутации K-ras в диагностике рака поджелудочной железы

Инструментальная диагностика

Выделяют неинвазивные и инвазивные методы инструментальной диагностики рака ПЖ. В числе первых — УЗИ, КТ и МРТ; инвазивные методы включают эндоскопическую диагностику, различные методы биопсии ПЖ и лапароскопию. Цель диагностических методов — обнаружение первичного очага в ПЖ, определение возможности удаления опухоли и осуществление биопсии опухоли с целью морфологической верификации.

Одно из ведущих мест в диагностике рака ПЖ отводят инструментальным методам исследования — УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ и МРХПГ, которые в комплексе позволяют выявить очаговое образование в ПЖ, наличие распространения опухоли за пределы ПЖ, инвазию в соседние органы, крупные сосуды, метастатическое поражение органов брюшной полости и забрюшинного пространства, изменения главного и боковых протоков ПЖ, патогномоничные для рака ПЖ.

Технологии последних лет позволяют всё шире использовать новые ультразвуковые методики — эндоскопическую, внутрипротоковую и лапароскопическую ультрасонографию, значительно превышающие возможности трансабдоминального УЗИ. Ангиографию применяют преимущественно для определения возможности удаления опухоли

Трансабдоминальное УЗИ позволяет, в первую очередь, отвергнуть желчнокаменную болезнь у больных с желтухой и болевым синдромом. Как известно, при асците, метеоризме и ожирении в 1/3 случаев ПЖ может не визуализироваться. Несколько технических приёмов позволяют повысить эффективность ультразвуковой диагностики опухолей ПЖ: глубокий вдох приводит к опущению печени и лучшей визуализации ПЖ. несколько глотков воды вытесняют воздух из дна желудка, прикрывающего головку и тело ПЖ. Этой же цели служит стоячее положение дольного во время исследования (при этом уходит воздух спереди от ПЖ).

Признаки рака ПЖ при УЗИ: увеличение размеров одного из отделов ПЖ (реже диффузное увеличение), нечёткость и неравномерность контуров, очаговые изменения в виде участков неоднородной структуры и изменённой, по сравнению с окружающей тканью, эхогенностью, расширение протока ПЖ, увеличение регионарных лимфатических узлов, признаки холестаза (расширение жёлчных протоков, увеличение жёлчного пузыря), асцит, реже увеличение диаметра селезёночной вены, спленомегалия (см. рис. 5-18 a). Кроме того, УЗИ позволяет выявить метастазы в печени.

Рак поджелудочной железы
Рис. 5-18. Рак поджелудочной железы: а — ультрасонограмма опухоли головки поджелудочной железы: контуры гипоэхогенного опухолевого узла нечёткие, эхоструктура неоднородная; б — компьютерная томограмма органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больного с диссеминированным неоперабельным раком поджелудочной железы, хорошо видны множественные метастазы в печени

Как правило, подозрение на опухоль ПЖ возникает при увеличении головки ПЖ более 26 мм, а тела и хвоста — более 22 мм. Однако ультразвуковые симптомы неспецифичны, нередко они сходны с эхо-графическими признаками панкреатита.

Эхогенность опухолевой ткани может мало отличаться от окружающей нормальной ткани ПЖ, что также снижает диагностическую ценность исследования, т.е. абсолютизация результатов УЗИ нередко «уводит» врача от диагноза рака ПЖ. Интерпретировать результаты сонографического исследования легче, если опухоль выходит за пределы органа.

Разрешающая способность УЗИ при раке ПЖ — выявление опухоли не менее 1,5-2см в диаметре. В отдельных случаях с помощью трансабдоминального УЗИ можно обнаружить небольшие опухоли ПЖ, но это удаётся лишь у больных астенического телосложения и при весьма качественной аппаратуре. Таким образом, место УЗИ — начальное обследование больных с механической желтухой и подозрением на рак ПЖ.

Классические рентгенологические методы при раке ПЖ имеют малую информативность. В целом рентгенологические признаки поздние, так как их можно определить лишь при значительном размере опухоли и смешении, сдавлении или прорастании соседних органов — желудка, ДПК, общего желчного протока. Симптомы могут быть выявлены при обычном рентгенологическом исследовании желудка и ДПК с контрастированием сульфатом бария, но чаще прибегают к гипотонической дуоденографии, методу Лиотта. На рак ПЖ могут указывать дуоденостаз, смещение желудка кверху, кпереди и вправо, стеноз его выходного отдела, вдавление, инфильтрация в области задней стенки желудка, симптомы Кейза (дефект наполнения по малой кривизне желудка или дефект округлой формы но его задней стенке), стеноз ДПК, инфильтрация и изъязвление её стенок.

КТ (особенно с контрастированием при шаге 5 мм) точнее УЗИ позволяет выявить опухолевое поражение ПЖ и состояние гепатобилиарной зоны, установить стадию заболевания. КТ — метод выбора для диагностики с этой целью.



При КТ можно выявить опухоли более I см в диаметре, инвазию опухоли в соседние органы, прорастание верхнебрыжеечных и чревных сосудов, метастазы в печени (см. рис. 5-18 б) и других органах, расширение протока ПЖ и общего жёлчного протока дистальнее опухоли.

На рак ПЖ указывает ограниченное увеличение размеров органа, уменьшение парапанкреатической клетчатки, очаги повышенной плотности, увеличение регионарных лимфатических узлов, бугристость контуров, расширение общего жёлчного протока, внутрипечёночных жёлчных протоков, увеличение жёлчного пузыря, симптом «силуэта» (отсутствие чётких границ соседних органов) и др. (см. рис. 5-19).

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Рис. 5-19. Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Образование в головке поджелудочной железы с нечёткими бугристыми контурами

Труднее диагностировать при КТ метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, вовлечённость печёночно-дуоденальной связки; может быть затруднена визуализация головки из-за наполненности жидкостью ДПК. В целом, КТ недостаточно информативна при раке ПЖ (чувствительность 70—80%), что, возможно, обусловлено близкой плотностью эхосигнала нормальной и опухолевой ткани; информативность исследования выше только при распространении опухоли за пределы ПЖ. Таким образом, нерезектабельность можно установить с помощью КТ в 100% случаев, а резектабельность — только в 72%.

Критерии резектабельности при КТ:
• размер опухоли на КТ не более 2—3 см;
• отсутствие внепанкреатических метастазов;
• отсутствие прямого распространения опухоли на верхнюю брыжеечную артерию и чревное сплетение (наличие жировой прослойки между опухолью и артериальными структурами), свободное от опухоли впадение верхней брыжеечной вены в воротную.

Малодоступный для многих учреждений метод МРТ позволяет обнаружить опухоли ПЖ менее 2 см в диаметре, локальное прорастание воротной вены, мелкие метастазы в печени. Диагностическая точность МРТ при диагностике опухолей ПЖ, распространяющихся за пределы органа, при метастатическом поражении забрюшинных лимфатических узлов и печени, а также инвазии опухоли в крупные сосуды составляет 95,7%, 80,4%, 93,5% и 89,1%, соответственно.

Среди инвазивных методов диагностики рака ПЖ первым применяют ЭРХПГ. Косвенные признаки опухоли могут быть обнаружены уже при проведении ЭГДС: деформация и вдавление каменистой плотности с неровной поверхностью задней стенки антрального отдела желудка, задней стенки луковицы и внутренней стенки вертикального отдела ДПК; при её прорастании перистальтика в области вдавления отсутствует, а слизистая изъязвлена. Исследование позволяет выявить опухоль в ПЖ (обычно более 2 см, реже меньших размеров), получить секрет ПЖдля цитологического, иммунопитохимического и биомолекулярного исследования (на К-га, р53, р16 и DPC4). Можно обнаружить опухоль любого отдела ПЖ. Некоторые авторы называют ЭРХПГ «золотым стандартом» в диагностике рака ПЖ.

Чувствительность метода при протоковом раке приближается к 95%. Однако, несмотря на совершенствование методики, сохраняется высокий уровень ошибок, особенно при дифференцировании рака ПЖ и хронического панкреатита. При обнаружении панкреатических протоков, имеющих неправильную форму и заканчивающихся сужением, вероятность протокового рака превышает 90%.

Ультратонкий панкреатоскоп, применяемый при этом методе, не требует сфинкгеротомии, его можно ввести через БДС в проток ПЖ и записать наблюдаемую картину с помощью видеоаппаратуры. На современном этапе этот метод считают наиболее точным в диагностике рака ПЖ.

МРХПГ обладает существенно меньшей инвазивностью по сравнению с ЭРХПГ при сопоставимой диагностической ценности, чувствительности и специфичности. Единственный минус — невозможность забора панкреатического сока для исследования.

При ЭРХПГ и МРХПГ выделяют четыре типа изменений.

• Обструктивный тип характерен для локализации опухоли в протоке ПЖ или вблизи него. При этом отмечают «обрыв» протока или полное отсутствие его изображения.

• Стенозируюший тип характеризуется ограниченным неравномерным стенозом протока ПЖ, «изъязвлённостью» его контуров с деструкцией боковых протоков, смещением протока ПЖ с престенотическим его расширением (см. рис. 5-20). Аналогичная картина может быть и при ХП.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Рис. 5-20. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Выраженное сужение протока поджелудочной железы с дистальной панкреатической гипертензией (на схеме показано стрелками) у больного раком поджелудочной железы

• Картина «оголённого» протока развивается при инфильтрации опухолью протока ПЖ с обтурацией боковых протоков.

• Деструкция боковых ветвей при неизменённом протоке ПЖ имеет место, если опухоль расположена на периферии органа. При этом нарушается рисунок боковых ветвей в области новообразования. При распаде опухоли контраст заполняет полость с неравномерными контурами.

Лапароскопия в качестве диагностического метода при раке ПЖ впервые была предложена Кушаери в 1978 г. как альтернатива диагностической лапаротомии для определения морфологии опухоли и её стадии. Кроме того, лапароскопия позволяет выявить небольшие метастазы в печени и по брюшине, получить асцитическую жидкость для последующего цитологического исследования и решить главный вопрос — можно ли удалить опухоль у конкретного больного. Лапароскопические признаки нерезектабельности опухоли: канцероматоз брюшины, метастазы в печени, органы малого таза, прорастание в брыжеечные сосуды и зону печёночно-дуоденальной связки.

В последние годы предложен метод лапароскопического УЗИ, позволяющий выявлять мелкие метастазы в печени и более точно осуществлять стадирование рака ПЖ. Чувствительность лапароскопического УЗИ в 1,8—2 раза выше, чем трансабдоминального. Развитие принципа лапароскопической сонографии — интраоперационнос УЗИ, которое проводят для решения вопроса об объёме операции. Разработана аппаратура и техника проведения внутрисосудистого УЗИ, при котором эхолокацию проводят датчиком, введённым в нижнюю полую или воротную вену. Это исследование показано для выявления прорастания опухолью сосудов и чревного сплетения.

Отдельное место в диагностике рака ПЖ принадлежит методике ЭУС ПЖ. Приближение датчика к ПЖ за счёт осмотра органа через стенку желудка и ДПК позволяет более детально изучить структуру органа, состояние протоковой системы и выявить опухоль размером до 5 мм. Существуют указания, что ЭУС среди методик визуализации ПЖ конкурирует с КТ и МРТ, а по ряду диагностических возможностей даже превосходит их. Так, ЭУС — один из лучших методов исследования, позволяющих точно определить стадию опухолевого процесса: точность установления стадии по TNM составляет 78—94% для категории Т и 64-82% для категории N. ЭУС обладает большой диагностической точностью (97% против 73%), большей точностью в определении операбельности опухоли (91% против 83%) и большей чувствительностью в обнаружении инвазии опухоли в крупные сосуды (91% против 64%) по сравнению с КТ. ЭУС позволяет с наиболее высокой точностью определить прорастание опухоли в вены портальной системы, в то время как проникновение в брыжеечные сосуды с помощью этого метода установить сложно.

ЭУС показана во всех случаях подозрения на рак ПЖ, особенно в тех, когда проведение КТ оказалось не информативным. Такой подход позволяет избежать в ряде случаев диагностической лапаротомии. ЭУС (в том числе и интрадуктальное исследование) позволяет выявлять опухоли ПЖ менее 1 см в диаметре и проводить дифференциальный диагноз с неопухолевым поражением.

Существенно повысило диагностическую ценность ЭУС использование пункционной аспираиионной биопсии ПЖ. При очаговых образованиях ПЖ диаметром 3 мм, чувствительность и специфичность ЭУС при применении пункционной аспирационпой биопсии ПЖ повышается с 80% до 100% (с учётом возможности адекватного забора клеточного материала для цитологического исследования в 75—95% случаев). В недавнем ретроспективном исследовании, посвященном сравнительному анализу диагностической точности мультиспиральной КТ и ЭУС с пункционной биопсией, точность установления диагноза составила 74% для КТ и 94% для ЭУС с биопсией.

При тонкоигольной аспирационной биопсии осложнения развиваются сравнительно редко (лёгкие формы панкреатита и локальные кровоизлияния). Способ достаточно безопасней при чрезвычайно высокой информативности в диагностике опухолей ПЖ, в том числе и новообразований достаточно небольших размеров (до 5 мм). Применение ЭУС ограничивает только необходимость высочайшей квалификации специалистов, владеющих этой методикой.

До сих пор не решён вопрос о строгих критериях отбора пап центов к проведению нункпионной аспирационной биопсии. Применение данной методики необходимо у больных с неоперабельным раком ПЖ, что позволяет наиболее обоснованно выбрать тактику адъювантного химиолучевого лечения. Морфологическая верификация помогает исключить поражение ПЖ другими типами опухолей (например, лимфомой, нейроэндокринными опухолями, метастазами опухолей другой локализации) и псевдотуморозный панкреатит (включая аутоиммунный вариант заболевания, как наиболее часто имитирующий новообразование ПЖ).

Проведение толстоигольной чрескожной биопсии ПЖ под контролем УЗИ или КТ сопряжено с высокой частотой возможных осложнений, достигающих 20% (кровотечением, формированием фистул, тяжёлого ОП, возможен даже летальный исход), поэтому в последние годы для цитологической верификации диагноза предпочитают именно пункционную аспирационпую биопсию при ЭУС.

Менее травматично проведение чрескожной пункции (или тотальной биопсии) периферических лимфатических узлов или отдалённых метастазов рака ПЖ в случае их большей анатомической доступности (например, надключичных лимфатических узлов), что также позволяет установить диагноз и стадию опухолевого процесса при помощи гистологического и иммуногистохимическою исследования. Повысить эффективность пункционной биопсии, вне зависимости от исходной техники её выполнения, может только содружественная работа патоморфолога, лечащего врача и специалиста по лучевой диагностике при условии высокой квалификации каждого из специалистов.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия