Диагностика острого панкреатита. Инструментальная диагностика

28 Ноября в 14:40 2641 0


Инструментальная диагностика ОП наиболее информативна в условиях стационара и облегчается при раннем поступлении пациента в больницу, в то время как при позднем поступлении, когда уже «отзвучали» классические признаки начального периода ОП и начали проявляться различные осложнения панкреатита, инструментальная диагностика затруднена.

Наибольшие трудности вызывает диагностика ОП у больных с крайне тяжёлыми общими проявлениями заболевания и тяжёлой соматической патологией. Необходимо также принимать во внимание, что клиническая картина ОП существенно меняется, если больной на догоспитальном этапе получал лекарственные средства (спазмолитики, холинолитики, анальгетики).

В стационаре помимо подробного ознакомления с жалобами больного, тщательно сбора анамнеза, детального физикального обследования экстренно проводят общеклинические лабораторные исследования, электрокардиографию (для исключения острого инфаркта миокарда), рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), УЗИ, по показаниям КТ и ЭУС, лапароскопию и другие методы исследования. ЭРХПГ выполняют только по строгим показаниям (холедохолитиаз, механическая желтуха) и предпочтительно после предоперационной подготовки, либо, если позволяет состояние больного, по мере стихания атаки ОП на фоне консервативной терапии. При этом стараются контрастировать только печёночный проток — выполнить селективную ретроградную холангиографию для обнаружения конкрементов, определения их структуры, размера, локализации.

Панкреатография при ОП может привести к утяжелению ОП, панкреонекрозу. Важность ЭРХПГ при ОП билиарной этиологии определяют диагностические и лечебные возможности — ЭПСТ, лито экстракция, литотрипсия, стентирование.

УЗИ — метод перного выбора благодаря доступности, неинвазивности метода и высокой разрешающей возможности в отношении диагностики деструктивного ОП (до 97%). Эхо графическая семиотика зависит от периода патологического процесса.

Критерии оценки эхографической картины деструктивно-воспалительных изменений в ПЖ:
• размеры, эхоплотность, форма и эхоструктура ПЖ и окружающих органов;
• контуры и подвижность органа (с помощью передачи пульсации аорты);
• состояние сальниковой сумки, жёлчевыводящих путей, воротной и нижней полой вен.

У больных с отёчной формой ОП обнаруживают увеличение размеров органа, снижение в той или иной степени интенсивности эхосигналов (эхоплотности), отражаемых отёчной паренхимой ПЖ. Ультразвуковая эхоструктура в большинстве случаев отличается гомогенностью всех отделов органа, сохраняется передаточная пульсация аорты. Контуры ПЖ чётко отличаются от окружающих тканей.

Типичные признаки деструктивного ОП — значительное увеличение дорсовентральных размеров ПЖ, неоднородность эхоструктуры органа (сочетание участков со сниженной и повышенной эхоплотностью, различающихся по степени интенсивности отражаемого эхо-сигнала). Основной элемент неоднородности структуры ПЖ — эхонегативные участки или зоны различной формы, размеров и локализации. Контуры ПЖ при деструктивном процессе размытые, границы с окружающим клетчаточным пространствами не определяются, чему способствует снижение отражающей способности воспалённой клетчатки. Парапанкреатическая клетчатка нередко представлена обширной эхо-негативной зоной или участками с сигналами отражения низкой интенсивности. Дифференцировать воротную, брыжеечную и селезёночную вены сложно. С большим постоянством выявляют признак компрессии нижней полой вены.

Триада симптомов, характерная для деструктивного ОП: увеличение дорсовентрального размера, нарастающее в течение первой недели заболевания, снижение интенсивности эхосигнала в околопанкреатическом пространстве и наличие «беззвучных» участков в ткани ПЖ. У наиболее тяжёлых больных появляется поперечно расположенная эхонетативная щель 15—25 мм в высоту, располагающаяся над передней поверхностью головки и тела ПЖ, что служит признаком наличия жидкости в полости сальниковой сумки. У таких больных выявляют околопанкреатический инфильтрат, локализованный в эпигастральной области. Выпот в свободной брюшной полости проявляется дополнительной эхонегативной полоской (параллельной передней брюшной стенке) между органами и брюшной стенкой.

Выявление при УЗИ к концу первой недели от момента приступа очагов сниженной эхоактивности различных размеров с распространением на один, два или три отдела органа на фоне увеличения ПЖ позволяет получить представление об ограниченном, субтотальном или тотальном поражении ПЖ некротическим процессом. Очаги со сниженной эхоактивностью не имеют чётких контуров и при прогрессировании деструктивного процесса сливаются в поля неправильной формы.

При проведении УЗИ в течение 2—3-й нед заболевания на фоне полей сниженной эхогенности может появиться «немая» эхонетативная зона, имеющая неровные изъеденные контуры с наличием нависающих, а иногда и отделившихся участков более плотной ткани (секвестры). На определённом этапе эта немая зона может объединиться с расширенной щелью просвета сальниковой сумки, образуя большое «акустическое окно» с неправильными очертаниями. Клинически это сопряжено с признаками нагноения околопанкреатического инфильтрата.

Существенную диагностическую роль при ОП играет проведение УЗИ в динамике. Это позволяет проследить обратное развитие процесса, что характеризуется уменьшением размеров ПЖ и нормализацией её эхоструктуры. Следует учитывать возможности УЗИ в ранней диагностике перехода ОП в ХП. Такой подход имеет большое значение и для выявления осложнений ОП, требующих изменения тактики ведения больного, при тяжёлом клиническом течении заболевания УЗИ необходимо проводить ежедневно до стихания острых явлений.

Это позволяет своевременно выявить развёртывание патологических процессов:
• некроза ПЖ при исходно отёчной форме ОП (эхо-признаки — возникновение эхонегативных участков в ткани ПЖ, появление жидкости в сальниковой сумке, полости брюшины);
• спленомегалии — признака тромбоза селезёночной вены, сдавления селезёночной вены увеличенной ПЖ, гнойно-септических осложнений ОП

Таким образом, УЗИ в динамике заболевания позволяет своевременно определять показания для необходимого вмешательства или отказаться от его применения.

Преимущество УЗИ в диагностике заболеваний ПЖ — возможность определения изменений билиарного тракта, наличия жидкости в плевральной полости, что весьма актуально при ОП. В то же время УЗИ не информативно на фоне пневмоперитонеума, развившегося во время лапароскопии или открытого интраабдоминального вмешательства, а потому возможности диагностики послеоперационного ОП с помощью УЗИ в ранние сроки после операции ограничены.

В более поздние сроки (до 2 мес и более) с помощью УЗИ можно зарегистрировать образование сформированной псевдокисты. «Зрелая» киста по своим эхо-признакам отличается от некротической полости чёткими ровными контурами, ограничивающими значительное эхо-негативное пространство, часто имеющее овоидную форму. Структура ПЖ, в которой сформировался этот феномен, долго сохраняет признаки неоднородности в виде мелких и средних эхонегативных очагов, окружённых тканью с повышенной способностью отражать ультразвуковые импульсы.

Лапароскопия — информативный метод неотложной диагностики ОП, позволяющий выявить достоверные и относительные признаки заболевания без необходимости широкой лапаротомии, определить тактику лечения, взять перитонеальный выпот на исследование и даже произвести необходимые лечебные манипуляции (декомпрессия билиарного тракта, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости).

Показания к лечебно-диагностической лапароскопии:
• дифференциальная диагностика перитонита различной этиологии;
• клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования (лаважа) брюшной полости при ферментативном перитоните;
• выполнение лапароскопической холецистостомии при гипертензии в билиарном тракте.

Достоверные признаки ОП — бляшки стеатонекрозов на висцеральной и париетальной брюшине при наличии леритонеального выпота или без него, характерную серозную инфильтрацию — «стеклянный отёк» большого и малого сальника, круглой связки печени.

Особенность экссудата, полученного во время лапароскопии, при панкреатогенном перитоните в первой стадии ОП, — относительная прозрачность и отсутствие в нём хлопьев и нитей фибрина. Эта особенность важна для дифференциальной диагностики с перитонитом другой природы. Цвет и прозрачность экссудата начинают изменяться с конца первой и в начале второй недели, т.е. с началом развития осложнений.

Экссудат становится мутным или приобретает буровато-коричневый цвет (при геморрагическом панкреонекрозе), а между брюшной стенкой и поверхностью сальника появляются нити фибрина. Выявление мутно-бурого экссудата с хлопьями фибрина сопровождает состояние предперфорации или перфорации псевдокисты сальниковой сумки. Обнаружение такого выпота, напоминающего по виду «мясные помои» или «сливовый сок», ешё в стадии эндогенной интоксикации ОП — неблагоприятный прогностический признак.

Важное доказательство панкреатогенной природы перитонита — определение ферментной активности перитонеального экссудата. Относительные признаки ОП при наличии клинической картины: гиперемия брюшины, локальный парез поперечной ободочной кишки, застойный жёлчный пузырь, отсутствие деструктивных изменений в других органах. Лапароскопия, несмотря на её высокую информативность, не позволяет оценить распространённость деструктивного процесса в ПЖ и параорганные поражения.

Рентгенологическая диагностика включает бесконтрастное и контрастное исследование органов брюшной и грудной полости, КТ и ангиографию ПЖ. При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости не только исключают ряд острых заболеваний органов живота (перфорация полого органа, острая механическая кишечная непроходимость), но и обнаруживают признаки поражения ПЖ. Наиболее частые рентгенологические симптомы — изолированное вздутие поперечной ободочной кишки (симптом), увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, вздутие проксимальных отделов тонкой кишки



Рентгенологическое исследование органов грудной полости у значительной части больных ОП позволяет выявить дисковидные ателектазы на стороне наибольшей деструкции ПЖ, признаки бронхопневмонии, интерстициального отёка лёгких, наличие экссудативного плеврита, выпотного панкреатогенного перикардита.

При контрастном исследовании желудка в поздние сроки заболевания можно выявить симптомы инфильтрата вного ОП: развёртывание подковы ДПК или её сдавление, смещение желудка вверх и кпереди, что свидетельствует либо о наличии объёмного образования (абсцесс, киста) в головке ПЖ, либо об абсцессе сальниковой сумки.

В ряде случаев информация о поражении ПЖ может быть получена только при экстренной целиакографии путём трансфеморальной катетеризации чревного ствола, которая при известном навыке и совершенном оснащении самой операции катетеризации полноценно выполнима. С помощью ангиографии можно выявить прямые признаки ОП даже при позднем поступлении больного, когда показатели гиперферментемии уменьшились или даже нормализовались. На начальной стадии ОП отмечают повышенную васкуляризацию ПЖ. Деструктивный паренхиматозный ОП проявляется на целиакографии смешением и окклюзией экстрапанкреатических и панкреатических артерий, расширением и извитостью магистральных сосудов, задержкой контрастного вещества в артериальном русле, ранним наступлением венозной фазы ангиограммы, часто аваскуляризаией некоторых отделов ПЖ, смещением и обрывом селезёночной вены.

Для жирового панкреонекроза характерна триада рентгенологических признаков, носящая (в зависимости от распространённости поражения) локальный или тотальный характер: латератьное или краниальное оттеснение экстраорганных артерий, блокирование основных ветвей чревной артерии, гиповаскуляризация ПЖ. Абсцесс ПЖ характеризует появление на ангиограмме бессосудистых зон в месте расположения гнойников, оттеснение сосудов, иногда их сужение или полный обрыв за счёт тромбоза. Сдавление селезёночной или воротной вены (позднее появление венограмм) патогномонично для обширного парапанкреатического инфильтрата.

КТ обладает высокой разрешающей способностью в определении формы поражения ПЖ и фазы его развития, выявлении осложнений; характеризуется большей точностью по сравнению с УЗИ при диагностике ОП и его осложнений. Многие считают КТ «золотым стандартом» диагностики и самым чувствительным методом исследования при ОП и его осложнениях, дающим разностороннюю информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, вовлечение в процесс жёлчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и отделов ЖКТ. Однако КТ обладает меньшей чувствительностью, чем УЗИ при диагностике холедохолитиаза, что необходимо учитывать при подозрении на билиарнозависимый ОП.

КТ показана во всех случаях, когда ОП расценивают как тяжёлый по одной из шкал или когда быстро выявляют признаки тяжёлого осложнения этого заболевания.

Показания к проведению КТ:
• верифи кация клинической формы ОП при недостаточной информации по клиническим, лабораторным и инструментальным (УЗИ, лапароскопия) данным;
• оценка распространённости и характера поражения ПЖ и различных отделов забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе в течение 3—10 сут от момента госпитализации (сроки исследования определены по оптимальному времени развития демаркации в ПЖ);
• ухудшение тяжести состояния больного в связи с подозрением на развитие осложнённых форм;
• наличие пальпируемого инфильтрата в сочетании с признаками системной воспалительной реакции и интоксикации;
• планирование и проведение транскутанных диагностических и лечебных пункций и/или дренирования жидкостных образований забрюшинной локализации;
• определение рационального оперативного доступа и планирования объёма хирургического вмешательства.

Пять вариантов КТ-картины у лиц, обследуемых в связи с ОП:
• А — нормальная ПЖ.
• В — увеличенная ПЖ.
• С — воспаление, локализованное в ПЖ и непосредственно в окружающей её жировой клетчатке.
• D — одно экстрапанкреатическое скопление жидкости.
• Е — два и больше экстрапанкреатических скоплений жидкости. При типах D и Е можно предполагать развитие гнойно-некротической формы ОП.

Сканирование органа для получения полной информации о состоянии ПЖ и окружающих её тканей выполняют в аксиальной проекции. Если у обследуемого больного нет отчётливой рвоты, исследование целесообразно проводить с пероральным контрастированием. В случаях затруднений интерпретации изменений в самой железе, а также в парапанкреатической клетчатке (некроз, выпот, кровь, инфильтрат) может быть применено дополнительное внутривенное контрастирование. Если повреждённая ПЖ только отёчна, а её микроциркуляторное русло интактно, отмечают равномерное усиление паренхиматозного рисунка ПЖ после внутривенного введения контрастного вещества.

Деструкция ПЖ и нарушения её микроциркуляторного русла снижают паренхиматозную перфузию. По результатам КТ анализируют размеры, форму, контуры и структуру ПЖ, опираясь на денситометрическое определение коэффициента абсорбции.

КТ-признаки отёчной формы ОП характеризуются нарушением однородности структуры железы, её увеличением в размерах (тотальное или частичное), потерей чёткости и неровностью контуров органа, снижением коэффициента абсорбции менее 35 HU в области поражения органа и повышением коэффициента абсорбции парапанкреатической клетчатки за счёт её инфильтрации в пределах 10-90HU. При развитии деструктивных явлений в паренхиме ПЖ и парапанкреатической клетчатке коэффициент существенно изменяется до 3—15 HU.

В зависимости от фазы процесса границы очага деструкции могут быть чёткими или, наоборот, нечёткими, неровными. При гнойно-некротической эволюции деструкции в очаге иногда определяют пузырьки газа. Инфильтративной форме ОП присуще диффузное, реже ограниченное, увеличение размеров органа, появление нечёткости и неровности контуров ПЖ и снижение коэффициента абсорбции до 20—35 HU в сочетании с отчётливой инфильтрацией парапанкреатической клетчатки.

КТ-признак скопления панкреатогенного выпота в зоне повреждённого органа — наличие масс кзади и кнаружи от ПЖ с плотностью 0—25 HU. При этом контуры ПЖ становятся нечёткими, наблюдают уплотнение и заполнение спленоренального и ретропанкреатического карманов, утолщение почечной фасции. В 2/3 случаев визуализации панкреатогенного выпота наблюдают заполнение переднего параренального пространства и только слева. При выраженных деструктивных изменениях клетчатки забрюшинного пространства возможно выявление выпота в заднем параренальном пространстве.

Внеорганные скопления панкреатогенного выпота наблюдают довольно часто, так как капсула ПЖ не является препятствием для распространения агрессивного экссудата, содержащего активные панкреатические ферменты и элементы крови. Сама ПЖ при этом может оставаться минимально изменённой, а скопления выпота можно наблюдать в полости брюшины — в большом сальнике, воротах селезёнки или печени. В последующем удаётся отчётливо визуализировать флегмону, инфильтрат, вторичный некроз, абсцесс ПЖ и вторичные изменения в окружающих железу мягких тканях. Чрескожная пункция с аспирацией панкреатического экссудата под контролем КТ позволяет выявить микрофлору, что может послужить показанием к срочной хирургической санации.

Псевдокисты имеют различные размеры и локализацию, но чаще располагаются в теле и хвосте ПЖ. Контуры кист чёткие, с ободком уплотнения вокруг, который отграничивает их от менее изменённой паренхимы ПЖ. Истинную кисту ПЖ в отличие от псевдокисты характеризует отсутствие ободка уплотнённой ткани вокруг неё, она редко выходит за пределы изображения железы и имеет размеры, превышающие толщину органа.

Травматический ОП сходен с обычным ОП по своим КТ-признакам, но денситометрические показатели ПЖ при такой патологии отклоняются либо в сторону повышения — до 8—22 HU, либо значительного снижения — до 70—80 HU. Размах характеристик плотности объясняют объёмом повреждения и временем, прошедшим после травмы ПЖ.

Наиболее частое место повреждения — головка ПЖ. Излившаяся в клетчатку жидкость состоит из секрета ПЖ, крови и тканевой жидкости и имеет коэффициент абсорбции 35-45 HU. Пути распространения этой жидкости теряют свою закономерность и одинаково часто выявляются как в правом, так и в левом параренальном пространствах, различных зонах забрюшинной клетчатки и полости брюшины.

ЭГДС в остром периоде заболевания — обязательный метод исследования, позволяющий отдифференцировать ОП от язвы желудка или ДПК. При ЭГДС обязательно обращают внимание на наличие парафатеральных дивертикулов ДПК и особенности их расположения относительно БДС. Важно установить изменения БДС в виде опухолевого поражения, папиллита или вколоченного в сосочек конкремента, которые могут поддерживать деструкцию ПЖ. Эти явления — показание для эндоскопического вмешательства на БДС, корригирующего проходимость протоков.

Если после этого под влиянием консервативного лечения в ближайшие 2—3 сут наблюдают отчётливый регресс проявлений заболевания, то вмешательство следует выполнить позже в периоде возможной реституции. Если эффект от интенсивного лечения ОП отсутствует, сохраняется болевой синдром и высокая активность панкреатической ферментемии, эндоскопическое вмешательство в виде ЭПСТ показано, несмотря на лабораторные и другие признаки ОП.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия