Беззондовые методы диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

24 Ноября в 20:14 2761 0


Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой

Известно, что при стимуляции секретином или перулеином ПЖ поглощает из плазмы крови большое количество аминокислот, необходимых для синтеза панкреатических ферментов. Этот эффект было предложено использовать для исследования функций ПЖ у больных с тяжёлой внешнесекреторной недостаточностью. Диагностическая точность метода, по различным данным, значительно варьирует. Чувствительность метода составляет 69-96%, специфичность исследования — 54—100%.

Качественное копрологическое исследование

Качественное копрологическое исследование проводят в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например, диеты Шмидта, включающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) с исключением приёма в этот период времени полиферментных препаратов. Общими критериями внешнесекреторной недостаточности считают повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном уровне жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи. Интерпретация копрологического исследования достаточно сложна, поскольку часто возникает стеаторея непанкреатического происхождения.

Консистенция и форма каловых масс зависит от влажности содержимого кишечника. При содержании воды в кале на уровне 75—80% содержимое, кишечника имеет форму цилиндра (слепок кишечной трубки) — оформленным кал.

При диарее кал содержит 90—92% воды, а при запорах уплотняется, фрагментируется («овечий» кал). Для оценки и характеристики оформленности каловых масс удобно использовать Бристольскую шкалу формы кала. При заболеваниях ПЖ кал может быть различных типов, что обусловлено выраженностью внешнесекреторной недостаточности, её характером (первичная или вторичная), сопутствующими заболеваниями органов пищеварения (атрофический гастрит, цирроз печени, постхолецистэктомический синдром, воспалительные заболевания кишечника, хронический колит, функциональная патология кишечника и др.).

Патологические состояния ЖКТ ПЖ могут вызывать изменение цвета каловых масс. Так, при заболеваниях печени, жёлчевыводящих путей и холестазе кал заметно обесцвечивается (ахолический кал серого цвета) из-за уменьшения или отсутствия в нём стеркобилина (например, при механической желтухе). Серый жирный кал мазевидной консистенции отмечают при поражении ПЖ. При ускоренной эвакуации цвет кала изменяется с коричневого на золотисто-жёлтый, что вызвано присутствием неизменённого билирубина. Кровотечение из ДПК приводит к возникновению мелены — чёрного, дёгтеобразного кала.

Запах содержимого кишечника при поносе более резкий, а при запоре менее выражен. Особенно зловонный характер приобретает стул при гнилостной диспепсии в связи с образованием сероводорода и метил-меркаптана. При бродильной диспепсии кал приобретает кислый запах из-за присутствия в нём летучих жирных кислот (уксусной, масляной, пропионовой и др.).

Выраженная недостаточность желудочного и панкреатического пищеварения приводит к присутствию в кале крупных фрагментов непереваренной пищи (лиентерея).

При нарушении желудочного пищеварения в кале можно обнаружить фрагменты соединительной ткани: беловатые или плотные сероватые комочки волокнистого строения и неправильной формы. При желудочной ахилии (отсутствии в желудочном соке соляной кислоты и пепсина) мышечные волокна пищевых масс сохраняют свою соединительнотканную оболочку (сарколемму) которая не расщепляется трипсином, в результате чего в кале обнаруживают практически неизменённые, тесно прилегающие друг к другу поперечнополосатые мышечные волокна и фрагменты ткани из принятой больным мясной пищи.

Присутствие в кале нейтрального жира в большом количестве — стеаторея — свидетельствует о выраженной недостаточности пищеварительной функции ПЖ. В жидких испражнениях нейтральный жир, жирные кислоты и мыла могут плавать на поверхности в виде эмульсии белесоватого цвета, реже — в виде жировых капель, что в ряде случаев определяют макроскопически или при световой микроскопии и специальных методах окраски

Слизь и кровь тонкокишечного происхождении всегда перемешана с калом.

Макроскопически в кале можно обнаружить жёлчные конкременты (холестериновые, известковые, билирубиновые и смешанные) и камни панкреатического происхождения, Они обычно имеют небольшой размер (с горошину), неровную поверхность и состоят из углекислой или фосфорнокислой извести.

Кал здорового человека обладает нейтральной реакцией. При усилении бродильных процессов содержимое приобретает кислую реакцию, а при процессах гниения — щелочную. При ахилии, выраженной креаторее, нарушении пищеварительной функции ПЖ преобладают гнилостные процессы, и реакция кала становится щелочной. Кислую реакцию кал приобретает при значительном увеличении содержания в нём жирных кислот (при холестазе). Более точно определить наличие бродильной или гнилостной диспепсии помогают химические реакции на присутствие органических кислот и аммиака.

У здорового человека при микроскопии в кале практически отсутствуют мышечные волокна. Иногда в нативном препарате можно обнаружить одиночные мышечные волокна в виде желтоватых глыбок без признаков исчерченности.

Увеличение содержания в кале непереваренных мышечных волокон (креаторея) чаще всего свидетельствует о выраженной недостаточности пищеварительной функции ПЖ. В этом случае мышечные волокна будут располагаться в кале разрозненно. О средней степени экзокринной недостаточности ПЖ свидетельствует обнаружение в кале при микроскопии слабопереваренных мышечных волокон (образования цилиндрической формы с продольной исчерченностью).

Сохранность соединительнотканной оболочки мышечных волокон и прослоек соединительной ткани свидетельствует о нарушения кислото-образования в желудке.

Кроме того, слабопереваренные мышечные волокна могут присутствовать в кале при ускорении пассажа содержимого по тонкому кишечнику. Следует учитывать, что при гипермоторике ЖКТ в кале всегда можно будет обнаружить мышечные волокна в связи с недостаточной экспозицией в соответствующих пищеварительных зонах.

При нормальном пищеварении и сбалансированной моторной активности ЖКТ жир в кале практически отсутствует, полностью всасываясь. При холестатических процессах нарушаются его эмульгирование и активация липазы, что приводит к недорасщеплению нейтрального жира, а образующиеся жирные кислоты в отсутствии жёлчи не могут всасываться. При остром или хроническом панкреатите, раке ПЖ нарушается выработка липазы или её транзит по протокам, и это также приводит к присутствию в кале значительного количества нейтрального жира. Однако в последнем случае в кале будут практически отсутствовать кристаллы жирных кислот и мыл.

Стеаторея, вызванная экзокринной недостаточностью ПЖ, свидетельствует о тяжёлой патологии органа (поражение фиброзным процессом более 90% паренхимы железы) или может быть следствием нарушения экскреции липазы (например, из-за обструктивных процессов в протоковой системе).

При нарушении всасывания жиров в кале можно обнаружить большое количество жирных кислот и мыл, небольшое увеличение содержания нейтрального жира. Увеличение содержания последнего также можно наблюдать при ускоренной эвакуации кишечного содержимого.

О достаточной пищеварительной способности тонкой кишки и ПЖ свидетельствует отсутствие в кале перевариваемой клетчатки и крахмала (редко обнаруживают единичные крахмальные зерна). Затруднение переваривания клетчатки возможно при нарушении желудочного кислотообразования. В этом случае в кале обнаруживают перевариваемую клетчатку в виде больших групп клеток, соединённых между собой. При повышении кислотности желудочного сока происходит быстрая инактивация амилазы слюны в желудке, что приводит к присутствию в кале некоторого количества крахмальных зёрен.



Выраженная амилорея обычно не связана с недостаточностью амилазы в секрете ПЖ, так как кишечная секреция способна практически полностью компенсировать её. Значительное количество крахмала и перевариваемой клетчатки в кале обнаруживают, как правило, при поражении секреторного эпителия тонкой кишки, либо при ускорении кишечной эвакуации. Следует отметить, что при патологии начальных отделов толстой кишки, которые участвуют в конечном этапе переваривания клетчатки, также можно наблюдать увеличение содержания крахмала и перевариваемой клетчатки в кале.

Если говорить о выраженности амилореи при патологии различных пищеварительных структур, то наибольший её уровень можно наблюдать именно при поражении кишечного эпителия.

Следует отметить, что на степень поражения кишечного эпителия при воспалительных процессах указывает, кроме перечисленных выше показателей, обнаружение в кале большого количества цилиндрического (кишечного) эпителия.

В ряде случаен он может располагаться пластами. Кроме того, можно обнаружить значительное количество лейкоцитов и эритроцитов. Воспалительный процесс в проксимальных отделах тонкой кишки (ДПК), как правило, не сопровождается видимым лейкоцитозом, что вызвано разрушением лейкоцитов из ДПК при пассаже содержимого по кишечнику.

Количественное определение жира в кале

После приёма 100 г жира с пищей происходит выделение до 7 г нейтрального жира и жирных кислот за сутки.

Увеличение его количества свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира (чаще — панкреатического происхождения). Тяжесть стеатореи используют как простой и надёжный показатель выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Важнейшим условием, определяющим точность результатов, считают правильное выполнение рекомендуемой методики сбора кала и адекватный приём жира (до 70 г в сутки). Анализ образцов кала, собранных за 3—5-дневный период, осуществляют в биохимической лаборатории стандартным методом.

Этот метод широко используют, однако по эстетическим соображениям он не слишком популярен как у больных, так и у лаборантов. Неправильный сбор ката и несоблюдение диеты (особенно амбулаторными больными) приводит к снижению достоверности метода. Тест неспецифичен для целого ряда заболеваний; его не используют для определения стеатореи панкреатического характера. Данные теста почти всегда выходят за рамки нормальных величин при поражении подвздошной кишки и бактериальной контаминации тонкой кишки.

Определение фекального трипсина и химотрипсина

Методику применяют для оценки внешнесекреторной функции ПЖ; можно использовать в скрининговых исследованиях для обнаружения ХП.

Трипсин и химотрипсин измеряют в образцах кала без подготовки больного. Измерение основано на использовании в качестве субстратов N-ацетил-L-тирозинэтилового эфира (для химотрипсина) и р-толуэнсульфонил-L-аргининметилового эфира (для трипсина). Проведение анализа не из разовой порции, а из суточного количества кала значительно улучшает результаты исследования. При смешивании 3—5 г кала с достаточным объёмом изотонического раствора хлорида натрия (1:10) получают каловую суспензию, которую затем гомогенизируют и фильтруют через двойной слой марли.

Ферментативная активность в образцах кала при комнатной температуре сохраняется в течение 7 дней. Её изменение наблюдают после гомогенизации образцов, а также при их замораживании. Рекомендовано хранение образцов при температуре 4 °С.

Минимальное содержание химотрипсина в кале составляет 74 мкг/г. Установление нижней границы в пределах 120 мкг/г позволит повысить чувствительность теста, одновременно снижая его специфичность. Нормальный уровень трипсина обычно составляет 20—30 мкг/г (в зависимости от необходимой степени чувствительности и специфичности).

При определении содержания химотрипсина в кале получают около 10% ложноотрицательных и 13% лож неположительных результатов. Ложноположительные результаты отмечают при циррозе, гепатите, целиакии, болезни Крона, диарее различного генеза, состоянии после резекции желудка. При измерении уровня фекального трипсина эти показатели выше. Чувствительность теста составляет 70—90%. Диагностическая точность у больных ХП с выраженной экзокринной недостаточностью ПЖ превышает 85%, а при её лёгких формах составляет 49%. Специфичность теста — 50—80%.

Определение фекальной эластазы-1

Определение эластазы-1 в кале во многих клиниках используют в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ (рис. 2-24). Широкое распространение получил иммуноферментный метод исследования эластазы-1 в кале.

Преимущества эластазного теста
Рис. 2-24. Преимущества эластазного теста

Эластаза-1 — гликопротеин, участвующий в протеолизе. Фермент частично связывается с жёлчными кислотами, нейтральными жирами, холестерином и микробными метаболитами (копростанолом и копростаноном).

Концентрацию эластазы-1 в кале определяют методом иммуноферментного анализа с помощью наборов «ELISA».

Для оценки внешнесекреторных нарушений ПЖ используют уровни содержания панкреатической эластазы, рекомендованные производителем:
• 200—500 мкг/г кала и более — нормальная внешнесекреторная функция ПЖ;
• 100-200 мкг/г кала— экзокринная недостаточность средней и лёгкой степени.

Чувствительность определения фекальной эластазы при тяжёлом и умеренно тяжёлом ХП составляет 90-100%, в то время как при лёгком панкреатите она близка к нулю. Специфичность теста при тяжёлой внешнесекреторной недостаточности ПЖ достигает 83—96%, а у пациентов с незначительными функциональными изменениями ПЖ концентрация эластазы в кале может быть в пределах нормы. Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреатической недостаточностью тяжёлой и средней степени составляет 90—100%, а при лёгкой степени — 50—63%.

По данным ряда авторов, уровень эластазы кала достоверно связан с такими клиническими показателями, как частота обострений, частота стула и интенсивность боли у больных ХП. В то же время какая-либо зависимость содержания эластазы-1 от длительности анамнеза ХП не была установлена. Определение эластазы кала способствует уточнению не только степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ, но и тяжести течения ХП. У больных с паренхиматозным и индуративным ХП отмечают более низкие показатели активности фермента. Активность фекальной эластазы коррелирует со степенью повреждения панкреатической ткани у больных ХП.

Какой-либо взаимосвязи между эластазой кала и содержанием нейтрального жира, мышечных волокон, жирных кислот и мыл при копрологическом исследовании не существует. Клинически выраженный синдром мальабсорбции у больных панкреатитом может быть обусловлен не только внешнесекреторной панкреатической недостаточностью, но и другими нарушениями (инактивация панкреатических ферментов, нарушение всасывания в тонком кишечнике и др.). Таким образом, при отсутствии у больных ХП соответствия выраженной стеатореи низкому содержанию эластазы кала необходимо определять абсорбцию нутриенгов в тонкой кишке.

Метод определения эластазы-1 считают простым, быстрым и недорогим. Он не имеет ограничений в применении, позволяет определять состояние внешнесекреторной функции ПЖ на более ранних стадиях. Во многих случаях метод обеспечивает диагностическую чувствительность и специфичность, близкие к таковым при прямых методах оценки внешнесекреторной функции ПЖ.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия