Белково-энергетическая недостаточность. II этап диагностики

24 Ноября в 18:27 1981 0


Физикальное обследование

Только небольшое число больных предъявляют жалобы на похудание на ранних стадиях ХП, рака ПЖ. Несмотря на это у значительно большего числа пациентов потерю массы тела обнаруживают при физикальном обследовании. Тщательно проведённое, оно позволяет обнаружить сам факт нарушения питания и осложнения, вызванные им. Поскольку похудание имеет важное прогностическое значение, во всех случаях уменьшения массы тела пациента показано детатьное физикальное обследование.

Антропометрические методы включают: измерение массы тела, роста, толщины кожной складки, окружности конечностей. Поскольку массу тела на фоне лечения измеряют в течение длительного периода времени, степень ее прибавки считают маркёром эффективности лечения. Массу тела стационарных больных, подвергающихся кратковременной нутритивной коррекции, необходимо измерять ежедневно. При длительной алиментарной коррекции измерение проводят еженедельно; в амбулаторных условиях — один раз в месяц, если врач не устанавливает частоту измерений индивидуально.

Степень потери массы определяют два фактора: скорость её изменения и общее уменьшение. Потеря в массе больше 0,5 кг в день указывает на отрицательный энергетический или водный баланс, а также на их сочетание.

Соотношение массы тела и роста — интегральный показатель адекватности пищевого статуса больного. Соотношение массы тела и роста характеризуют индексом массы тела (ИМТ, индекс Кетле):
ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2).
При ИМТ от 20 до 25 массу тела считают нормальной. О дефиците массы тела свидетельствует величина ИМТ менее 20 у мужчин и у женщин — менее 19.

Исключения, при которых масса тела не может быть использована как показатель энергетического состояния:
• отёк и асцит, вызывающие относительное увеличение содержания внеклеточной жидкости, могут скрывать потери химических и клеточных компонентов;
• массивный рост опухоли или увеличение органа, скрывающие потерю жира или нежировых тканей типа скелетной мускулатуры;
• нежировые ткани и клеточную атрофию у больных с ожирением, быстро теряющих массу тела, частично маскирует остаточный жир и соединительная ткань; в этой ситуации больные с избыточной массой тела страдают выраженной белково-энергетической недостаточностью и имеют повышенный риск неблагоприятного исхода основного заболевания, связанный с недоеданием;
• резкие изменения в поступлении энергии, обусловленные изменениями объёма гликогена и связанной жидкости в течение короткого периода времени (нескольких дней).

Методы оценки содержания жира в организме

Содержание жира в организме отражает энергетическую адекватность питания. Нормальное (желательное) количество жира у взрослого человека составляет от 9% до 25% (в среднем 17%) массы тела. При величине менее 7,5% возникают дистрофические изменения внутренних органов, а при содержании жира на уровне 3% — необратимые изменения в организме

Содержание жира в организме определяют следующими методами:
• определение толщины кожной складки;
• определение жира конечностей и общего жира организма.

Измерение толщины кожной скпадки проводят с помощью кронциркуля (калипера) в характерных участках. В каждом из мест измерения захватывают двумя пальцами (большим и указательным) складку кожи и подкожно-жировой клетчатки, оттягивая её примерно на 1 см. Затем накладывают калипер дистальнее большого и указательного пальцев, посередине между верхушкой и основанием складки. Отпускают рычажок калипера и продолжают поддерживать складку во время измерения; спустя 2 с считывают показания шкалы. Измерения проводят троекратно, результаты не должны различаться более чем на 1 мм.

Толщину кожной складки измеряют на различных участках:
• в области двуглавой мышцы: на передней поверхности верхней конечности выше центра локтевой ямки; гребень складки располагают параллельно продольной оси конечности;
• в области трёхглавой мышцы (кожно-жировая складка над трицепсом): на 1 см выше середины расстояния между кончиком акромиального отростка лопатки и локтевого отростка локтевой кости параллельно продольной оси конечности; конечность должна быть в расслабленном состоянии и в вертикальном положении;


• в подлопаточной области: на расстоянии 1 см от нижнего угла лопатки при расслабленном плече и предплечье.

Складка должна быть расположена параллельно естественным складкам кожи (линия, располагающаяся под углом 45 к горизонтали);
• на 2 см выше гребня подвздошной кости по средней аксиллярной линии; гребень складки должен быть расположен горизонтально;
• в области бедра сзади на уровне, на котором определяют окружность бедра; гребень складки располагают параллельно оси нижней конечности;
• в области икроножной мышцы на уровне, на котором определяют окружность икры; гребень складки должен быть расположен параллельно оси нижней конечности;
• в области живота под мечевидным отростком грудины и на 5 см влево от стернальной линии; кожу и подкожную клетчатку захватывают пальцами в горизонтальном положении больного и собирают в складку без усилия.

Физикальная оценка соматического пула белка в организме Белковый статуе оценивают но состоянию соматического и висцерального пулов белка. Оценку соматического пула производят путём определения окружности мышц плеча (ОМП). Висцеральный пул белка характеризуют данные лабораторных исследований.

Нежировая масса тела и мышечная масса конечностей — главные антропометрические показатели, используемые для количественной оценки скорости изменения белковой части организма и, в частности, скелетной мускулатуры. Главная цель измерений мускулатуры конечностей — установление скорости изменений содержания белка в скелетных мышцах.

Расчёт количества мышечной ткани конечностей по антропометрическим данным требует только двух измерений: окружности конечности и толщины соответствующей кожной складки. Обычно изучают среднюю часть верхней конечности — ОМП, поскольку здесь мышцы склонны к более быстрой атрофии во время периодов недоедания, чем мышцы бедра или голени.

Общую оценку состояния мускулатуры производят по следующим признакам: впалые щёки; нечёткость контуров мышц и вен верхних конечностей; истощение мышц ягодиц; уменьшение в объёме височной, дельтовидной и четырёхглавой мышц; слабость мышц при ходьбе или вставании из положения сидя или сидя на корточках, затруднения при подъёме по лестнице.

Окружность мышц плеча рассчитывают по формуле:
ОМП (см) = окружность плеча (см) — 0,314 х КЖСТ (мм),
где КЖСТ — толщина кожно-жировой складки над трицепсом.

ОМП менее 23 см у мужчин и менее 21 см у женщин свидетельствует о недостаточности соматического пула белка в организме.

Основные симптомы белково-энергетическон недостаточности

Обязательный симптом — снижение массы тела больного за весь период развития патологического пропесса. Следует подчеркнуть, что белково-энергетическую недостаточность часто сопровождает развитие дефицита не только основных пищевых веществ, поставляющих энергию, но и микронутриентов (витаминов и минеральных веществ).

Именно поэтому в клинической оценке степени белково-энергетической недостаточности большое значение придают общему осмотру пациента с целью обнаружения дефицита массы тела и симптомов недостатка микронутриентов (табл. 2-2).

Таблица 2-2. Клинические признаки синдрома мальабсорбции
Клинические признаки синдрома мальабсорбции

Мягкий отёк на нижних конечностях и крестце может указывать на гипопротеинемию (гипоальбуминемию) или задержку натрия в тканях. Нарушения со стороны костной системы у больных с дефицитом витамина D характеризуются остеомаляцией, кифозом и утолщением реберно-хряшевых соединений.

Следует отметить, что у больных ХП чаще всего отмечают дефицит жирорастворимых витаминов, фолиевой кислоты, витаминов С и В12, цинка, что в большей степени объясняют синдромом мальабсорбции, а не редуцированной диетой. По данным ряда исследований, у больных, принимающих полиферментные препараты, дефицит микронутриентов встречают значительно реже.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия