Аутоиммунный панкреатит: вкепанкреатические изменения

30 Ноября в 18:09 4556 0


Печень и билиарный тракт

Поражения печени и жёлчевыводящих путей, ассоциированные с аутоиммунным панкреатитом, включают описанные ранее первичный склерозируюший холангит (ПСХ), первичный билиарный цирроз, а также терминальный склерозирующий холангит и холецистит, очаговую инфильтрацию печени воспалительного характера (так называемая воспалительная псевдоопухоль печени).

Склерозирущий холангит

Поражение внутрипечёночных жёлчных протоков при аутоиммунном панкреатите может иметь перекрёстные черты с ПСХ. Схожесть характера склерозирующих изменений билиарных протоков при ПСХ и аутоиммунном панкреатите привела к использованию некоторыми авторами специальных терминов: «лимфоппазматический склерозирующий панкреатит с холангитом», «склерозирующий панкреатохолангит». Однако терапия глюкокортикоидами при ПСХ малоэффективна. Поражение внутри- и внепечёночных протоков при аутоиммунном панкреатите также имеет аутоиммунный генез, но в большинстве случаев склонно к обратному развитию на фоне терапии глюкокортикоидами.

Таким образом, поражение билиарного тракта при аутоиммунном ХП (единичные или множественные стриктуры жёлчных протоков) может быть проявлением двух различных состояний — первичного (как самостоятельного и ассоциированного с аутоиммунным ХП заболевания) и вторичного (по отношению к аутоиммунному ХП) склерозирующего холангита.

В пользу данной точки зрения свидетельствует и ряд других фактов. Изменения билиарного тракта часто развивались после установления диагноза аутоиммунного ХП, при этом большинство известных случаев не было ассоциировано с воспалительными заболеваниями кишечника. ПСХ в 70% случаев сочетается с неспецифическим язвенным колитом, нередко развивается на фоне данного заболевания. При ПСХ, как правило, поражаются мелкие внутрииечёночные протоки, при аутоиммунном ХП — внепечёночные протоки и жёлчный пузырь. В подавляющем большинстве случаев в патологический при аутоиммунном ХП вовлечён терминальный отдел холедоха, что не типично дня ПСХ; выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в стенке холедоха приводит к её неравномерному утолшению в зоне сужения (см. рис. 4-37), в то время как при ПСХ в протоках доминируют склеротические изменения.

Компьютерная томограмма органов брюшной полости больного аутоиммунным панкреатитом
Рис. 4-37. Компьютерная томограмма органов брюшной полости больного аутоиммунным панкреатитом. На томограмме хорошо видна диффузно увеличенная поджелудочная железа, в левом верхнем углу (отмечено циркулярной линией) виден расширенный общий жёлчный проток с неравномерно утолщёнными стенками

Примерно в 25% случаях у пациентов с аутоиммунным ХП обнаруживают признаки диффузного лимфоплазмоцитарного бескаменного холецистита, что не типично для ПСХ. Значение имеют гистологические отличия, обнаруживаемые при исследовании ткани печени и жёлчных протоков. Эти данные свидетельствуют о том, что механизм развития повреждений билиарного тракта при аутоиммунном ХП может отличаться от типичного механизма при ПСХ.

Ретроспективный анализ публикаций, демонстрировавших ассоциацию ПСХ и аутоиммунного ХП, а также проспективное наблюдение за пациентами не подтвердили диагноз ПСХ. Поражение билиарного тракта и жёлчного пузыря развилось на фоне аутоиммунного ХП. Немаловажно в дифференциальной диагностике уменьшение выраженности стриктур жёлчных протоков на фоне применения глюкокортикоидных препаратов при аутоиммунном ХП, в отличие от ПСХ.

Таким образом, у пациентов с аутоиммунным ХП наиболее часто наблюдают сужение интрапанкреатической части холедоха с одновременным расширением проксимальных отделов билиарного тракта. В отличие от ПСХ, при аутоиммунном панкреатите выявляют циркулярную инфильтрацию IgG4-положительными плазмоцитами участков общего жёлчного протока и внутрипечёночных протоков, а назначение глюкокортикоидов обычно приводит к уменьшению выраженности воспалительной инфильтрации.

Поскольку инфильтрацию IgG4-положи-тсльными плазмоцитами практически всегда отмечают в тканях ПЖ при аутоиммунном ХП, в последние годы сформировалась точка зрения, что аутоиммунный ХП и склерозирующий холангит с инфильтрацией TgG4-позитивными плазмопитами — проявления одного заболевания.

Поражение жёлчного пузыря

У пациентов с аутоиммунным ХП в резецированном жёлчном пузыре в 25% случаях обнаруживают признают диффузного лимфоплазмоцитарного бескаменного холецистита, характеризуемого глубоким интрамуральным воспалением и выраженной инфильтрацией лимфоцитами и IgG4-nозитивными плазматическими клетками (см. рис. 4-38).

Микрофотография: изменения в стенке жёлчного пузыря при аутоиммунном панкреатите
Рис. 4-38. Микрофотография: изменения в стенке жёлчного пузыря при аутоиммунном панкреатите. Глубокое интрамуральное воспаление, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация — лимфоплазмоцитарный склерозирующий холецистит (окраска гематоксилином-эозином, увеличение×30)

При длительном течении воспалительного процесса в стенке жёлчного пузыря возникают склеротические изменения, приводящие к нарушению его функции. В ряде случаев воспалительная инфильтрация в стенке жёлчного пузыря выражена чрезвычайно сильно и неравномерно, что приводит к локальному увеличению одной из стенок или одного отдела пузыря, имитируя опухолевый процесс.

Воспалительная псевдоопухоль печени

В биоптатах печени при аутоиммунном ХП нередко обнаруживают лимфоплазмоцитарные инфильтраты, обычно располагающиеся вокруг портальных вен (см. рис. 4-39). Иногда обнаруживают очаговые воспалительные инфильтраты крупных размеров (воспалительная псевдоопухоль печени).

Микрофотография: изменения в печени при аутоиммунном панкреатите
Рис. 4-39. Микрофотография: изменения в печени при аутоиммунном панкреатите. Лимфоплазмоцитарный инфильтрат располагается перивенулярно (окраска гематоксилином-эозином, увеличение×70)

Очаговые инфильтраты печени (поликлональные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с пролиферацией миофибробластов и фиброзом) наблюдают чаще у пациентов со склерозируюшим холангитом и аутоиммунным ХП, которые следует рассматривать как единый процесс (проявление аутоиммунного ХП). В подобных случаях необходимо исключать воспалительные миофибробластические и фолликулярные опухоли.

Очаговая инфильтрация печени воспалительного характера (воспалительная псевдоопухоль печени) — редкое доброкачественное образование, гистологически характеризуемое наличием воспалительных клеток (плазмоцитов, макрофагов и фибробластов), а также очагов фиброза и некроза. Впервые воспалительную псевдоопухоль печени описали G.T. Pack и соавт. в 1953 г. Этиология воспалительной псевдоопухоли печени остаётся неясной. По всей видимости, это заболевание имеет аутоиммунную природу.

Несмотря на многочисленные описания в литературе, очаговую инфильтрацию печени трудно дифференцировать от злокачественных опухолей печени, так как эта патология не имеет ни характерных признаков при использовании существующих методов визуализации печени, ни патогномоничных биохимических маркёров. Для подтверждения диагноза необходимо гистологическое исследование.

Если опухоли печени обнаруживают у пациента с аутоиммунным ХП, необходимо проводить дифференциальную диагностику с раком ПЖ и метастазами в печень. Представленная выше информация может помочь избежать ошибок в подобных ситуациях.

Слюнные железы

У пациентов с аутоиммунным ХП нередко наблюдают поражение слюнных желёз. Ещё недавно полагали, что сиаладенит при аутоиммунном ХП скорее схож со склерозирующим сиаладенитом при болезни Микулича или опухоли Кетнера, чем с типичным синдромом Шёгрена. У пациентов с аутоиммунным ХП сиаладенит, ассоциированный с гиперэкспрессией аити-SSA или анти-SSB антител, наблюдают реже, а связанный с гиперэкспрессией IgG4 и инфильтрацией слюнных желёз IgG4-позитивными плазмоцитами — чаще, что свидетельствует об общности механизма поражения слюнных желёз и ПЖ.

Сахарный диабет

Сахарный диабет наблюдают у пациентов с аутоиммунным ХП довольно часто (43—68%). Более чем у половины больных диабет манифестирует одновременно с появлением комплекса типичных для аутоиммунного ХП симптомов, у трети больных сахарный диабет может быть одним из первых симптомов, а развёрнутая юшничеекая картина появляется позднее. У большинства пациентов наблюдают сахарный диабет типа 2, течение его улучшается после курса глюкокортикоидной терапии.

Механизм процесса не совсем понятен. Считают, что экспрессируемые Т-лимфоцитами и макрофагами цитокины подавляют функцию островковых в-клеток. При лечении глюкокортикоидами количество цитокинов уменьшается, что приводит к улучшению функции в-клеток, несмотря на гипергликемический эффект гормонов. При гистологическом исследовании выявляют значительное уменьшение объёма островков Лангерганса.

У некоторых пациентов с сахарным диабетом обнаруживают признаки аутоиммунного диабета (тип 1), выявляют аутоантитела к декарбоксилазе глютаминовой кислоты, в-клеткам, инсулину или тирозинфосфатазе. Клеточно-опосредованный иммунный ответ играет важную роль в развитии аутоиммунного диабета, индуцируя апоптоз инсулинпродуцируюших в-клеток. При аутоиммунном ХП сахарный диабет типа 1 — проявление основного заболевания, имеет с ним общий патогенетический (аутоиммунный) механизм; сахарный диабет типа 2 (термин "панкреатогенный сахарный диабет" дискутируется) — исход заболевания.

Ретроперитонеальный фиброз

Этиология и патогенез ретроперитонеального фиброза не ясны, предполагают аутоиммунный механизм развития. Данным заболеванием чаше страдают мужчины (3:1), ретроперитонеальный фиброз обычно развивается в среднем возрасте. Отмечена эффективность глюкокортикоидной терапии и уменьшение титра антинуклеарных антител у некоторых пациентов с предположительно аутоиммунной природой заболевания.

Ретроперитонеальный фиброз можно рассматривать и как отдельную нозологию, и как составную часть другого заболевания — мультифокального фибросклероза.

Мультифокальный фибросклероз — редкое фибропролиферативное системное заболевание с множественными клиническими проявлениями: ретроперитонеальный фиброз, склерозирующий холангит, тирсоидит Риделя, фибротическая опухоль глазницы, фиброз слюнных желёз. Предполагают, что все эти заболевания взаимосвязаны, это различные проявления единого нарушения — фибропластической пролиферации.



О некоторых связанных с мультифокальным фибросклерозом случаях очаговой воспалительной инфильтрации ПЖ или даже ХП упомянуто в литературе. Один из характерных патологических симптомов мультифокального фибросклероза с ретроперитонеальным фиброзом — облитерирующий флебит, который наиболее часто наблюдают в ПЖ у пациентов с аутоиммунным ХП. Характерные гистологические и иммуногистохимические признаки (инфильтрация CD4+ и CD8+Т-лимфоцитами и IgG4-позитивными плазматическими клетками с выраженным интерстициальным фиброзом) у пациентов с аутоиммунным панкреатитом отмечают и в перипанкреатических тканях, ретроперитонеальных тканях, билиарном тракте и слюнных железах. Предполагают, что существует тесная связь между аутоиммунным панкреатитом и мультифокальным фиброскчерозом, возникновение ретроперитонеальных инфильтратов вызывают одни и те же факторы.

При УЗИ и КТ выявляют множественные или солитарные инфильтраты разнообразной формы и локализации, окружающие аорту, мочеточник, ворота печени и селезёнки (см. рис. 4-40).

Компьютерная томограмма органов брюшной полости больного аутоиммунным панкреатитом, ассоциированным с ретроперитонеальным фиброзом
Рис. 4-40. Компьютерная томограмма органов брюшной полости больного аутоиммунным панкреатитом, ассоциированным с ретроперитонеальным фиброзом. а — диффузное увеличение поджелудочной железы; б — инфильтрат, окружающий аорту, правосторонний гидронефроз

Размеры и локализация инфильтратов определяют особенности клинической картины. Инфильтраты часто блокируют мочеточники с развитием гидронефроза (синдром Ормонда), На фоне терапии глюкокортикоидами инфильтраты подвергаются полному или частичному обратному развитию. Методы выбора дня опенки динамики процесса — КТ и М РТ (см. рис. 4-41).

Компьютерная томограмма органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больного аутоиммунным панкреатитом, ассоциированным с ретроперитонеальным фиброзом
Рис. 4-41. Компьютерная томограмма органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больного аутоиммунным панкреатитом, ассоциированным с ретроперитонеальным фиброзом. а — забрюшинное объёмное образование (ретроперитонеальный фиброз) низкой плотности (показано стрелками); б — уменьшение размеров образования на фоне терапии глюкокортикоидами

При гистологическом исследовании пунктата из участков ретроперитонеального фиброза обнаруживают фиброзные изменения с инфильтрацией плазматическими клетками и лимфоцитами (см. рис. 4-42).

Микрофотография: гистологическое исследование ретроперитонеального инфильтрата
Рис. 4-42. Микрофотография: гистологическое исследование ретроперитонеального инфильтрата. Фиброз с инфильтрацией мононуклеарными клетками, включая плазматические клетки и лимфоциты (окраска гематоксилином и эозином, увеличение×200)

При иммуногистохимическом анализе ретроперитонеальных инфильтратов выявляют инфильтрацию преимущественно Т-клетками (CD4+, CD8+). В составе ретроперитонеальных инфильтратов обнаруживают лимфоидные фолликулы, состоящие из в-ктеток (см. рис. 4-43), а также IgС4-позитивные плазматические клетки.

Микрофотографии: иммуногистохимическое исследование биоптатов из ретроперитонеального инфильтрата (иммуногистохимия, увеличение×100)
Рис. 4-43. Микрофотографии: иммуногистохимическое исследование биоптатов из ретроперитонеального инфильтрата (иммуногистохимия, увеличение×100). Как видно из рисунка, в ретроперитонеальном инфильтрате преобладают CD3+ Т-лимфоциты, а уровень CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов ниже и примерно одинаков (A — с использованием L26 моноклональных мышиных антител, CD20+ B-клетки почти не видны в ретроперитонеальном инфильтрате за исключением лимфоидного фолликула; B — с использованием анти-CD3 мышиных моноклональных антител; C — с использованием анти-CD4 мышиных моноклональных антител; D — с использованием анти-CD8 мышиных моноклональных антител)

Подводя итоги, можно сказать, что до 2008 г. вкпючительно описано всего 12 случаев аутоиммунного панкреатита, ассоциированного с ретроперитонеальным фиброзом, во всех случаях у мужчин среднего возраста. Отмечено, как синхронное развитие аутоиммунного панкреатита и ретроперитонеального фиброза, так и метахронное, когда аутоиммунный панкреатит развивался спустя год и более после ретроперитонеального фиброза.

Ретропсритонеальный фиброз в большинстве случаев сопровождался сдавлением мочеточников и гидронефрозом, чаще слева. Концентрация lgG4 была повышена у 86% больных. Антинукпеарные антитела выявлены в 50% случаев. Терапия глюкокортикоидами оказалась эффективной как в отношении аутоиммунного ХП, так и в отношении ретроперитонеального фиброза.

Поражение других органов

При аутоиммунном панкреатите описано вовлечение в аутоиммунный процесс различных органов — желудка, тонкой кишки, фатерова соска, почек, лимфатических узлов, щитовидной железы и лёгких. Частота встречаемости некоторых из вышеперечисленных заболеваний достаточно велика (табл. 4-23).

Таблица 4-23. Частота регистрации сопутствующих аутоиммунному хроническому панкреатиту заболеваний
Частота регистрации сопутствующих аутоиммунному хроническому панкреатиту заболеваний

Описаны случаи острого тубулоинтерстициального нефрита, ассоциированного с аутоиммунным ХП. Интересно, что в клинической картине исходно доминировала почечная симптоматика. У некоторых пациентов отмечается умеренная протеинурия без микрогематурии и лейкоцитурии, повышение концентрации креатинина в сыворотке крови, существенное повышение в сыворотке крови содержания у-глобулинов, циркулирующих иммунных комплексов. При морфологическом исследовании в почках можно обнаружить зоны воспалительной инфильтрации паренхимы, участки фиброза с атрофией канальцев.

В инфильтратах преобладают Т-лимфоциты и плазматические клетки, эозинофилов и макрофагов меньше. Инфильтрация воспалительными клетками эпителия канальцев не характерна. При исследовании клубочков обнаруживают признаки умеренной мезангиальной пролиферации; стенки клубочковых капилляров незначительно утолщены. Стенки междольковых артерий утолщены умеренно. При прямом иммунофлюоресцентном анализе можно обнаружить неравномерно расположенные зернистые депозиты IgG и СЗс компонента комплемента вдоль всей соединительнотканной мембраны канальцев.

При исследовании плазматических клеток, инфильтрирующих тубулоинтерстициальное пространство и ПЖ, обнаруживают выраженную иммунореактивность к IgG4. Данные изменения, аналогично изменениям в ПЖ, подвергаются обратному развитию после курса глюкокортикоидной терапии.

Изменения лёгких при аутоиммунном ХП напоминают интерсттщиальную пневмонию. При рентгенографии обнаруживают стойкие или мигрирующие тени, постоянные или эпизодически спонтанно редуцирующиеся, напоминающие рецидивирующую пневмонию при облитерирующем бронхиолите (см. рис. 4-44).

Рентгенография лёгких
Рис. 4-44. Рентгенография лёгких. а — рентгенограмма грудной клетки: в средней доле правого лёгкого видна инфильтративная тень; б — тень полностью редуцировалась после курса лечения преднизолоном

При КТ грудной клетки в одном или обоих лёгких наблюдают «стёртые» тени ячеистой структуры. В целом КТ-картина напоминает таковую при идиопатическом фиброзе лёгких (см. рис. 4-45).

Компьютерная томография лёгких
Рис. 4-45. Компьютерная томография лёгких. а — множественные тени и ячеистая структура обоих лёгких, картина напоминает идиопатический лёгочный фиброз; б — повторное исследование после курса лечения глюкокортикоидами: положительная динамика

Гистологически изменения в лёгких характеризуются признаками выраженного венулита с периваскулярной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией интерстиция, наличием большого количества lgG4-позитивных плазматических клеток в инфильтрате. Нередко изменения настолько выражены, что манифестируют клинически симптомами дыхательной недостаточности. Можно обнаружить повышение KL-6 (Krebs von den Lungen) — серологического маркёра активности фиброза в лёгких.

При цитологическом анализе бронхоальвеолярного лаважа можно выявить большое количество макрофагов и лимфоцитов при относительно малом количестве нейтрофилов (20% числа лимфоцитов). До 90% всех лимфоцитов составляют Т-лимфоциты. В плазме крови отмечают типичные для аутоиммунного ХП изменения.

Пробная терапия антибактериальными и противогрибковыми препаратами часто оказывается неэффективной. Лечение глюкокортикоидами приводит к уменьшению изменений в лёгких, однако динамика, по сравнению с положительными изменениями в ПЖ, менее очевидна.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия