Аутоиммунный панкреатит: гистологическое исследование, методы визуализации

29 Ноября в 22:33 1483 0


Гистологическое исследование

Золотой стандарт диагностики — гистологическое исследование. Патологические процессы при аутоиммунном ХП однотипны. В большинстве научных работ диагноз был установлен при помощи тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим проведением цитологического исследования. Материал для гистологического исследования может быть получен только оперативным путём, чрезмерная инвазивность манипуляции ограничивает применение метода в широкой клинической практике.

Для аутоиммунного ХП характерна выраженная лимфоцитарная (преимущественно Т-лимфоцитарная) инфильтрация вокруг ГПП и протоков второго порядка, локальная или распространённая их деструкция. Возможно распространение воспалительной клеточной инфильтрации на ацинусы, сосуды и нервы ПЖ. В цитологическом материале, полученном посредством пункционной биопсии под контролем УЗИ или КТ, также выявляют большое количество лимфоцитов, плазматических клеток; гранулоцитов и скоплений эпителиальных клеток меньше (см. рис. 4-27).

Тонкоигольная биопсия, цитологическое исследование
Рис. 4-27. Тонкоигольная биопсия, цитологическое исследование. а — фрагмент паренхимы поджелудочной железы с выраженной мононуклеарной инфильтрацией, содержащий клетки типа миофибробластов (окраска гематоксилином-эозином, увеличение×500); б — диффузная утрата паренхимы поджелудочной железы с лимфоидным инфильтратом, перидуктальное воспаление и флебит (окраска гематоксилином-эозином, увеличение×70)

Послеоперационный материал: аутоиммунный панкреатит, очаговая форма
Рис. 4-28. Послеоперационный материал: аутоиммунный панкреатит, очаговая форма. Локальное увеличение головки поджелудочной железы, вызвавшее механическую желтуху. Клиническая картина имитировала опухоль головки поджелудочной железы

Гистологически аутоиммунный ХП характеризуется воспалением, деструкцией протоков и прогрессирующим фиброзом паренхимы ПЖ. Для алкогольного ХП характерна деформация протоков, кальцификация, образование псевдокист и некрозов.

Для диагностики аутоиммунного ХП можно использовать методы иммунного окрашивания биоптатов БДС. У пациентов с аутоиммунным ХП при биопсии БДС иммуногистохимически выявляют выраженную лимфоплазмоиитарную инфильтрацию СП4+ или С08- Т-лимфоцитами и TgG4-позитивными плазматическими клетками.

Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике возникают при очаговой форме аутоиммунного панкреатита, имитирующей опухоль ПЖ. Низкая информированность многих практикующих врачей о существовании этого заболевания приводит к неоправданным оперативным вмешательствам в объёме панкреатодуоденальной резекции и панкреатэктомии.

Методы визуализации

При УЗИ, КТ и МРТ у больных аутоиммунным ХП визуализируется диффузно увеличенная ПЖ (диффузная форма), реже очаговое образование, имитирующее опухоль (очаговая форма), иррегулярная дилатация ГПП. Конкременты и псевдокисты в ПЖ обнаруживают редко.

УЗИ — самый первый метод, используемый у пациента с обструктивной желтухой и болевым синдромом в верхних отделах живота. При УЗИ выявляют гипоэхогенное диффузное увеличение ПЖ с характерным «сосискообразным» видом (см. рис. 4-29) или очаговое увеличение одного из отделов ПЖ, чаще головки, имитирующее неопластический процесс.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование поджелудочной железы при аутоиммунном панкреатите
Рис. 4-29. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование поджелудочной железы при аутоиммунном панкреатите: орган диффузно увеличен, эхогенность снижена (показано стрелками)

Достаточно часто наблюдают расширение внепечёночных жёлчных протоков в результате сдавления внутрипанкреатического отдела холедоха увеличенной головкой ПЖ, либо развития дистального аутоиммунного холангита. На цветных допплерограммах выявляют замедление васкуляризации ПЖ. При трансабдоминальном УЗИ часто не обнаруживают один из главных диагностических критериев аутоиммунного ХП — сужение (очаговое или диффузное) главного панкреатического протока. При УЗИ иногда можно выявить стриктуры внутрипечёночных жёлчных протоков, нередко сопутствующие аутоиммунному ХП.

Ультрасонография с использованием контрастных веществ позволяет визуализировать мелкие сосуды в области повреждений ПЖ и может быть основным методом диагностики и дифференциальной диагностики опухолей ПЖ. Очаговые образования ПЖ кровоснабжаются меньше, чем окружающая их нормальная паренхима; чувствительность и специфичность данного метода — 98% и 95% соответственно (КТ — только 73%).



На КТ и МРТ, как правило, видна увеличенная ПЖ характерного «сосискообразного» вида, окружённая тонким ободком низкой плотности (при КТ и Т2-взвешенных MP-томограммах). Кальцификаты или псевдокисты наблюдают достаточно редко. Характерный признак — диффузная негомогенность паренхимы, чередование участков различной плотности, в ряде случаев напоминающих солитарные или множественные объёмные образования ПЖ (см. рис. 4-30 и 4-31, CD).

Компьютерная томограмма органов брюшной полости у больного аутоиммунным панкреатитом
Рис. 4-30. Компьютерная томограмма органов брюшной полости у больного аутоиммунным панкреатитом. а — диффузно увеличенная поджелудочная железа без кальцификации, по периферии железы узкий ободок низкой плотности; б — очаговая форма: гипоэхогенное образование в проекции головки поджелудочной железы, имитирующее опухоль

Магнитно-резонансная томограмма органов брюшной полости у больного аутоиммунным панкреатитом
Рис. 4-31. Магнитно-резонансная томограмма органов брюшной полости у больного аутоиммунным панкреатитом: поджелудочная железа диффузно увеличена

Нередко наблюдают расширение внепеченочных жёлчных протоков в результате сдавления внутрипанкреатического отдела холедоха увеличенной головкой ПЖ, либо развития дистального аутоиммунного холангита. Чувствительность и специфичность КТ при диагностике аутоиммунного ХП составляет 86 и 95% соответственно.

При ЭРПХГ выявляют сегментарное или диффузное сужение ГПП (см. рис. 4-32).

Эндоскопическая ретроградная панкреатография при аутоиммунном панкреатите
Рис. 4-32. Эндоскопическая ретроградная панкреатография при аутоиммунном панкреатите. а — сегментарный стеноз главного панкреатического протока (проксимальная треть, показан стрелками); б — иррегулярный стеноз главного панкреатического протока в проекции головки и тела поджелудочной железы (наконечники стрелок)

МРПХГ не позволяет чётко судить о наличии сужения или стеноза ГПП, однако исследование достаточно демонстрирует изменения общего жёлчного протока. У пациентов с аутоиммунным ХП обычно обнаруживают стеноз интрапанкреатической части общего жёлчного протока, приводящий к расширению его верхних отделов. Возможны склеротические изменения внепанкреатической части протока, схожие с таковыми при первичном склерозируюшем холангите.

При позитронно-эмиссионной томографии выявляют накопительные сигналы в участках повреждения ПЖ, сходные с таковыми при злокачественных новообразованиях, поэтому метод нельзя применять в качестве надёжного теста дифференциальной диагностики очаговой формы аутоиммунного ХП и рака ПЖ.

Частота регистрации некоторых признаков аутоиммунного панкреатита при различных методах визуализации представлена в табл. 4-22.

Таблица 4-22. Частота регистрации некоторых признаков аутоиммунного панкреатита при использовании методов визуализации
Частота регистрации некоторых признаков аутоиммунного панкреатита при использовании методов визуализации

Примечание. ГПП — главный панкреатический проток, КТ — компьютерная томография, МРТ — магнитно-резонансная томография, МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография, ПЖ— поджелулочная железа, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография, ЭУС — эндоскопическая ультрасонография.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия