Антибактериальная терапия поджелудочной железы

28 Ноября в 18:58 984 0


Отёчный панкреатит

Профилактика инфекционных осложнений при отёчном панкреатите — вопрос серьёзных дискуссий. Сложность ситуации обусловлена тем, что при тяжёлых атаках панкреатита частота инфекционных осложнений достигает 1/3 случаев, в то время как доказана возможность бактериальной контаминации ПЖ различными путями: гематогенным, лимфогенным, восходящим (из ДПК и билиарного тракта, из системы портальной вены).

При выборе антибиотика необходимо учитывать степень его проходимости через гематопанкреатический барьер в ПЖ и окружающие ткани, эффективность в отношении большинства возбудителей при панкреатогенной инфекции, побочные реакции. Установлено, что концентрация аминогликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов 1 поколения после внутривенного введения не достигает терапевтических доз в тканях ПЖ и минимальной подавляющей концентрации для большинства бактерий.

Защищенные пенициллины широкого спектра действия (тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины III поколения (цефоперазон, цефотаксим) и цефалоспорины IV поколения (цефепим) создают минимальную подавляющую концентрацию антибиотиков для некоторых возбудителей и могут быть использованы для профилактики и лечения панкреатической инфекции.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин), карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин), метронидазол, а также комбинации (цефалоспорины Ill-TV поколений и метронидазол) обеспечивают высокие концентрации для большинства аэробных и анаэробных возбудителей, обладают надёжным лечебным воздействием.

Поскольку эффективность профилактического применения антибиотиков при отёчном ОП не установлена, при отёчном не осложнённом панкреатите у больного без тяжёлых сопутствующих заболеваний антибактериальная терапия не оправдана. При малейшем подозрении на развитие осложнений (развитии лихорадки, прогрессировании симптомов интоксикации) антибактериальную терапию назначают незамедлительно.

С учётом тяжести возможных инфекционных осложнений, отсутствие возможности неинвазивного забора материала для бактериального исследования и необходимости максимально быстрого назначения антибактериальных средств не дожидаясь результатов бактериального исследования, целесообразно использование мощных антибиотиков широко спектра действия, малорезистентных к известным штаммам возможных возбудителей.

Антибактериальная терапия с профилактической целью возможна у пациентов с ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сахарным диабетом, туберкулёзом, онкологическими и другими тяжёлыми заболеваниями. Кроме того, антибактериальная терапия показана при билиарнозависимых панкреатитах, протекающих на фоне холангита, хламидийного и лямблиозного холецистита, палиллита, а также при бактериальной контаминации тонкой кишки и синдроме избыточного бактериального роста. В последнем случае предпочтение отдают препаратам, не обладающим системными эффектами (невсасывающиеся антисептики — рифаксимин (Альфа-Нормикс), висмута трикалия дицитрат).

Существуют данные, что для селективной деконтаминации ЖКТ высоко эффективны и могут применяться фторхинолоны (норфлоксацин и пефлоксацин в дозе 800 мг/сут), высокие концентрации которых создаются в просвете ЖКТ на фоне нарушения всасывания при парезе кишечника. Кроме того, низкой абсорбционной способностью обладают тобрамицин (гентамицин) в дозе 320 мг/сут, полимиксин В или М в дозе 200-400 мг/сут, амфотерицин В в дозе 2000 мг/сут, флуконазол в дозе 50-150 мг/сут. При билиарных панкреатитах можно использовать кларитромицин — современный антибиотик с широким спектром действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Кроме того, за счёт преимущественного выделения препарата с жёлчью создается высокая концентрация в жёлчи.


Деструктивный панкреатит

Септические осложнения панкреонекроза — основные причины смерти, их обоснованная профилактика и лечение имеют огромное значение. Диагноз панкреонекроза — абсолютное показание к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей.

Дифференцировать цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе (профилактическую или лечебную) во многих случаях крайне сложно, учитывая высокий риск криптогенного инфицирования некротической ткани ПЖ и сложности его документации клинико-лабораторными методами в реальном режиме времени. Развитие при панкреонекрозе сепсиса, нередко фатального, требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным действием.

Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости. Как для профилактического, так и для лечебного применения, используют препараты, обладающие хорошим проникновением в ткань ПЖ.

• Цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон).
• Цефалоспорины IV поколения (цефепим).
• Тикарциллин.
• Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин).
• Карбапенемы (имипенем, меропенем).
• Мегронидазол.

Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включение режима селективной деконтаминапии кишечника (в частности, пероральное введение фторхинолонов в комбинации с полимиксином). Клинические наблюдения позволяют считать панкреонекроз фактором риска развития грибковой суперинфекции, что показывает целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных.

Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяют сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе (стерильный или инфицированный панкреонекроз) и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств, для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть; возможность смены нескольких режимов.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия