Аномалии развития - аномальное панкреатобилиарное соустье

25 Ноября в 9:48 1392 0


Терминология

Аномальное панкреатобилиарное соустье (АПБС) — врождённая аномалия развития общего жёлчного и ППЖ, когда их слияние происходит вне стенки ДПК с формированием общего канала, как правило, превышающего по длине 15 мм (рис. 3-26 а—в).

Аномальное панкреатобилиарное соустье
Рис. 3-26. Аномальное панкреатобилиарное соустье: а — длинный общий канал; б — проток поджелудочной железы соединяется с общим жёлчным протоком, малый дуоденальный сосочек отсутствует; в — общий жёлчный проток соединяется с панкреатическим протоком

Эпидемиология

АПБС - относительно редкий порок развития, который встречают в популяции с частотой 1,5—4,1%, При этом следует отметить, что в литературе имеется значительно больший разброс данных — 0,9—15,7%, что обусловлено отличиями в дизайне проводимых исследований.

Патоморфология

АПБС возникает в эмбриональном периоде развития из-за неравномерно быстрого роста эпителия жёлчевыводящих путей. В настоящее время активно обсуждают наследственную теорию развития порока, однако мутация, ответственная за его развитие и тип наследования не установлена. Можно только предполагать, что тип наследования рецессивный, поскольку случаев регистрации внутрисемейной аномалии не так много.

Генетическая теория основана, прежде всего, на ассоциации с другими аномалиями развития; наиболее часто АПБС сочетается с врождёнными кистами общего жёлчного протока. Единого мнения и убедительной научной доказательной базы о ведущем механизме развития АПБС пока нет. Возможно и врождённые кисты жёлчного протока, и аномальное панкреатобилиарное соустье представляют собой различные зародышевые мальформации панкреатобилиарной протоковой системы.

Данная точка зрения «имеет право на жизнь» хотя бы потому, что оба порока, хотя и ассоциируются весьма часто, но, всё же, встречаются и отдельно. Большинство авторов считают, что кисты общего жёлчного протока практически всегда вторичны по отношению к АП БС, вот только механизмы формирования кист различны. Кисты обшего жёлчного протока при АПБС развиваются в результате недоразвития дорсального зачатка ПЖ, из которого, собственно, и образуется панкреатобилиарная протоковая система; кроме того, при формировании кист жёлчного протока может играть роль дисфункция сфинктера Одди.

Косвенно подтверждают генетическую теорию развития порока ассоциация АПБС не только с кистами общего жёлчного протока, но и с расщеплённой и аберрантной ПЖ, с петлёй ППЖ и другими аномальными формами протоков ПЖ. В 1989 г. было опубликовано единственное до настоящего времени сообщение, демонстрирующее возможность наследования АПБС от матери, у которой этот порок развития сочетался с аденокарциномой жёлчного пузыря, а у дочери — с аденомой жёлчного протока с высокой степенью дисплазии.

Аномалию в настоящее время рассматривают не только как возможную причину кист общего жёлчного протока, но и как причину ОП и рецидивирующего ХП. Частота встречаемости ОП у пациентов с АПБС достигает 27,1-28,0%, при этом частота ассоциации рецидивирующего ХП с кистами общего желчного протока при аномальном соустье не так уж и велика — 31%. Существуют данные, что АПБС увеличивает риск развития патологии ПЖ (панкреатита, в том числе кальцифицирующего, рака ПЖ) более, чем в 7 раз.

Патогенез рецидивирующего ХП при АПБС связывают с временной обструкцией выводных протоков ПЖ конкрементами бил парного происхождения, белковыми пробками, первичной или вторичной дисфункцией сфинктера Одди, что во всех случаях может привести к панкреатической гипертензии.

В настоящее время доказана высокая частота ассоциации АПБС и адснокарциномы жёлчного пузыря и жёлчного протока, в том числе и в детском возрасте. Частота рака жёлчного пузыря и общего жёлчного протока у японцев с АПБС достигает 30,6% и 4,1%, соответственно. Подобные данные получены в Корее, когда частота рака жёлчного пузыря у пациентов с АПБС составила 32%. В Китае частота рака жёлчного пузыря у пациентов с этой аномалией развития ещё выше, достигает 70%.

Такой разброс данных, возможно, обусловлен этническими различиями включённых в различные исследования больных и неоднородностью групп с аномалией. Последний аспект достаточно важен, поскольку при ассоциации аномального соустья с кистами жёлчного протока риск развития холангиогенной карциномы определённо меньше — чуть более 10%. Кроме того, имеется прямая зависимость между длиной АПБС и риском развития рака жёлчного пузыря, что в определённой степени также может объяснять вариабельность частоты развития холангиогенного рака при этой аномалии развития.

У многих больных с АПБС развиваются предраковые изменения эпителия жёлчного пузыря и протока — гиперплазия, метаплазия, аденомиоматоз и дисплазия. Гиперпластический процесс при АПБС, как правило, сопровождается высокой пролиферативной активностью, создавая фон для малигнизации. Существуют данные, что при этой аномалии развития гиперплазия эпителия жёлчного пузыря и общего жёлчного протока развивается уже в перинатальном периоде и в дальнейшем прогрессирует с возрастом.



Механизм развития гиперпластических процессов у пациентов с АПБС точно не известен. Возможно, гиперплазия эпителия обусловлена дисфункцией сфинктера Одди, а также хроническими холециститами и холангитами, вызываемыми повторяющимися рефлюксами панкреатического сока в билиарный тракт. Эту гипотезу подтверждают высокие значения панкреатической амилазы и активированных панкреатических протеолитических ферментов в жёлчи у больных с АПБС, а также высокой частотой встречаемости в желчи продуктов окисления ДПК, что не отмечают при хроническом холецистите и раке жёлчного пузыря, не ассоциированном с данной аномалией. Гипотезу о рефлюкс-индуцированном механизме холангиогенного рака на фоне АПБС также подтверждают данные о частом мультицентрическом и митахронном росте опухоли общего жёлчного протока, в частности после радикального оперативного лечения.

Существуют данные, свидетельствующие о высоком содержании циклооксигеназы-2 в жёлчи у больных с АПБС. В эксперименте при добавлении жёлчи больного с этим пороком развития к культуре клеток холангиогенной карциномы отмечено увеличение пролиферативной активности опухолевых клеток, что в некоторой степени также доказывает наличие взаимосвязи между АПБС и раком внепеченочных жёлчных протоков.

Аденомиоматоз жёлчного пузыря в популяции встречают крайне редко, однако при АПБС частота его встречаемости достигает 50%. В то же время одномоментное сочетание аденомиоматоза и рака отмечают в 66,7% случаев, что ещё более укрепляет точку зрения о значении аденомиоматоза как предракового состояния в этой группе больных. Существуют данные, что частота развития аденомиоматоза жёлчного пузыря у больных с АПБС зависит от наличия сопутствующих кист общего жёлчного протока. Так, аденомиоматоз обнаруживают у 55% больных с аномальным соустьем без кист, и только в 9% случаев при ассоциации двух пороков.

Механизм развития предраковой патологии билиарного тракта у пациентов с АПБС до сих пор не изучен, и возможно связан с генетическими факторами — мутацией онкогенов в эпителии и инактивацией гена-супрессора опухоли DPC-4 (Smad-4), как это было показано у пациентов с гиперплазией и метаплазией эпителия жёлчного пузыря. Мутации K-ras обнаруживают у 80% пациентов с АПБС и раком жёлчного пузыря, у 58—80% пациентов с гиперплазией или метаплазией эпителия жёлчного пузыря, у 44% больных с наличием воспалительных изменений в слизистой оболочке. Иногда мутации K-ras и DPC-4 обнаруживают одновременно.

По всей видимости, карцерогенез в эпителии билиарного тракта при АПБС сопровождается многоступенчатыми генетическими мутациями; мутация K-ras, вероятно, возникает на ранних стадиях гипер- или метапластического процесса, а инактивация гена DPC-4 происходит позже, завершая процесс канцерогенеза.

Общепринятой в настоящее время считают классификацию АПБС, предложенную Т. Todani, согласно которой выделяют пороки типа А, В, С (рис. 3-27).

Классификация типов аномального панкреатобилиарного протокового соустья
Рис. 3-27. Классификация типов аномального панкреатобилиарного протокового соустья. Тип A, или подтип B-P — соустье образованно между узким общим жёлчным протоком и главным панкреатическим протоком под прямым углом. Тип B, или подтип P-B — соустье образовано между главным панкреатическим протоком и общим жёлчным протоком под острым углом. Тип C — соустье образовано при наличии добавочного панкреатического протока и сложной сети мелких протоков

• Тип А, или подтип В-Р — общий жёлчный проток присоединён к ППЖ под прямым углом.
• Тип В, или подтип Р-В — ППЖ сливается с общим жёлчным протоком под острым углом.
• Тип С — имеется добавочный панкреатический проток и отмечают сложную сеть мелких протоков.

Поскольку АПБС часто ассоциируют с кистами общего жёлчного протока, мы решили привести классификацию и этого порока развития. Классификация кист в настоящее время включает 5 типов (рис. 3-28 а, б).

Классификация кист общего жёлчного протока (по T. Todani 1977 г., 1984 г.)
Рис. 3-28. Классификация кист общего жёлчного протока (по T. Todani 1977 г., 1984 г.)

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия