Анамнез поджелудочной железы и данные объективного обследования

24 Ноября в 17:50 1630 0


Анамнез

Важнейшее значение во всей программе диагностики заболеваний ПЖ придают анамнестическим данным. При выяснении анамнеза следует обратить внимание на следующие моменты:
• отягощенный наследственный анамнез (тяжёлые формы панкреатитов с вторичным сахарным диабетом, аномалии развития, рак и другие заболевания ПЖ у кровных родственников);
• злоупотребление алкоголем, употребление суррогатов алкоголя, курение;
• перенесённый ранее ОП;
• органическая патология жёлчевыводящих путей, диагностированная в прошлом.

В настоящее время отсутствует единое мнение по поводу вида, количества алкогольного напитка и времени развития панкреатита у лип, регулярно злоупотребляющих алкоголем. Это связано с индивидуальной чувствительностью ПЖ к воздействию этанола и продуктов его метаболизма, индивидуальным уровнем антиоксидантной защиты, наследственной предрасположенностью, сопутствующими заболеваниями ДПК и билиарного тракта и рядом других причин. Считают, что ежедневное употребление не менее 100 г чистого этанола в течение нескольких лет закономерно приводит к развитию ХП (даже без ярких эпизодов ОП за это время).

Следует помнить, что лица, злоупотребляющие алкоголем, зачастую при возникновении болевого абдоминального синдрома увеличивают дозу напитка, пытаясь заглушить боль, и вряд ли могут отчётливо описать этот эпизод в последующем. Кроме того, в таких случаях даже при госпитализации в стационар многих больных выписывают недостаточно обследованными (сразу после купирования или стихания болевого абдоминального синдрома).

Больных ОП и ХП часто госпитализируют в инфекционные больницы с диагнозом пищевой токсикоинфекции, дизентерии, что обусловлено поносами по типу «панкреатической холеры», когда стул принимает кровянистый оттенок в связи с сопутствующим геморроем, проктосигмоидитом.

Длительность и интенсивность болевого абдоминального синдрома, а также безуспешность медикаментозного лечения в ряде случаев приводят к изменению психики, употреблению психотропных и наркотических средств. Таких больных годами наблюдает психиатр, что вызывает дополнительные трудности в сборе анамнестических данных, анализе жалоб, предъявляемых больными, и оценке особенностей клинической картины.

Осмотр

Общее состояние больного может быть различным — от удовлетворительного до крайне тяжёлого, что зависит от выраженности болевого синдрома, симптомов интоксикации, степени белково-энергетической недостаточности, нарушений центральной и периферической гемодинамики. Состояние питания весьма вариабельно. Язык обложен, иногда суховат.

• Симптомы, связанные с гиперферментемией (помимо описанных выше, входящих в интоксикационный и тромбогеморрагический синдромы):
— общий цианоз;
— симптом Холстеда — участки цианоза на передней брюшной стенке;
— симптом Тернера — цианоз боковых поверхностей живота (см. рис. 2-1);

Симптом Грея–Тёрнера
Рис. 2-1. Симптом Грея–Тёрнера

— симптом Куллена — цианоз вокруг пупка;
— симптом Грюнвальда — экхимозы вокруг пупка, на ягодицах;
— симптом Дэвиса — сочетание цианоза кожи передней брюшной стенки с петехиями на ягодицах;
— симптом Турнера — цианоз в углу, образованном XII ребром и позвоночником слева;
— симптом Мондора — фиолетовые пятна на лице и туловище;
— симптом Лагерлефа — цианоз лица;
— симптом Гюльзова — покраснение лица с цианотичным оттенком;
— синдром Бальзера — жировые некрозы подкожной клетчатки, напоминающие узловатую эритему (вследствие «уклонения» в кровь липазы); обычно наблюдают при жировом некрозе ПЖ;
— симптом Тужилина (симптом «красных капелек») — ярко-красные пятнышки на коже груди, спины, живота, представляющие собой сосудистые аневризмы и не исчезающие при надавливании; симптом типичен для рецидивирующего ХII, в отличие от вышеперечисленных, более характерных для ОП.

• Симптомы, связанные со значительным отёком ПЖ или увеличением её размеров (при опухоли, кистах):
— субиктеричность или иктеричность слизистых оболочек и кожи («ранняя» желтуха) постепенно исчезает по мере уменьшения болевого синдрома (в отличие от желтухи при раке ПЖ), и ктеричность может быть признаком токсического поражения печени;


— вынужденное коленно-локтевое положение для уменьшения давления на солнечное сплетение;
— симптом Фитца — «выбухание» эпигастральной области вследствие дуоденостеноза;
— икота (вследствие раздражения диафрагма л ьного нерва).

• Симптомы раздражения брюшины (Щёткина—Блюмберга и др.) наблюдают у 1/3 больных ОП, при геморрагическом панкреонекрозе и скоплении экссудата в сальниковой сумке или свободной брюшной полости.

• Симптомы белково-энсргетической недостаточности:
— синдром Эдельмана — кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение кожи, её диффузная сероватая пигментация, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;
— симптом Гротта — атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ;
— синдром Бартельхеймера — пигментация кожи над областью ПЖ. Перкуссия и аускультация органов грудной клетки

Со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне интоксикации можно обнаружить признаки миокардиодистрофии: расширение границ относительной сердечной тупости, приглушённость тонов, тахикардию, систолический шум на верхушке сердца, экстрасистолию. Параллельно тяжести ОП меняется артериальное давление. В ряде случаев обнаруживают левосторонний (реже — двусторонний) реактивный экссудативный алеврит.

Пальпация живота

При поверхностной пальпации можно определить болезненность в эпигастральной области и левом подреберье. При глубокой пальпации обнаруживают болезненность в проекции ПЖ. Её проекцию на переднюю брюшную стенку определяют следующим образом: срединную линию (от мечевидного отростка до пупка) делят на трети. Между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию: влево — до левой рёберной дуги, вправо — вдвое меньше, чем влево, т.е. 2/3 горизонтальной линии расположены слева, а 1/3 — справа.

Резистентности в проекции ПЖ обычно нет, так как она расположена забрюшинно. Лишь при неблагоприятном течении ОП (панкреонекроз), когда возникает раздражение брюшины, можно определить симптом Керте (поперечный пояс резистентности, соответствующий проекции ПЖ), а затем и разлитую резистентность.

Собственно ПЖ в норме пальпируют редко; при её увеличении иногда удаётся прощупать плотный болезненный тяж.Сохраняют свое диагностическое значение болевые зоны и точки на брюшной стенке. Для их определения проводят срединную и горизонтальную линии на уровне пупка. Верхний правый угол делят биссектрисой; между нею и срединной линией расположена зона Шоффара, а симметрично слева — зона М.Губергрица-Скульского. Далее проводят линии от пупка до вершин подмышечных впадин с обеих сторон.

На такой линии справа на 5—6 см выше пупка расположена точка Дежардена, симметрично слева — точка А. Губергрица. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардсна свидетельствует о патологии головки ПЖ, в зоне М. Губергрица-Скульского и в точке А. Губергрица — о патологическом процессе в теле ПЖ. Такая дифференциация весьма условна и приблизительна.

Дополнительное значение придают следующим симптомам:
• боль при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу (точка Мэйо—Робсона) свидетельствует о поражении хвоста ПЖ;
• гиперестезия в зонах Захарьина—Геда на уровне VIII—IX грудных позвонков сзади;
• симптом Кача — кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева;
• симтом Мюсси слева — боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;
• симптом Ниднсра — при пальпации всей ладонью хорошо определяется пульсация аорты в левом подреберье из-за давления на неё ПЖ;
• симптом Воскресенского— отсутствие пульсации брюшной аорты. Этот симптом неблагоприятен, так как свидетельствует о значительном увеличении ПЖ, которая «прикрывает» аорту;
• симптом Чухриснко— боль при толчкообразных движениях снизу вверх кистью, поставленной поперёк живота ниже пупка;
• симптом Малле—Ги — болезненность слева ниже рёберной дуги вдоль наружного края прямой мышцы живота. Аускультация брюшной полости имеет значение для обнаружения пареза кишечника при ОП. Перкуссию передней брюшной стенки используют в диагностике панкреатитов редко (при панкреатическом асците).

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Похожие статьи
показать еще
 
Эндокринная хирургия