Восполнение объема молочной железы путем аутопластики

18 Апреля в 12:35 1170 0


На начальном этапе аутопластического восстановления объема молочной железы прежде всего прибегали к свободной пересадке жировой ткани. 

Впервые свободная пересадка жировой ткани была применена офтальмологами для устранения прилипших к основанию рубцов вокруг глаза (Neuber, 1893; Silex, 1896). Метод очень быстро распространился, так что в 1909 году уже нашел в специальной литературе сообщения о нескольких сотнях подобных пересадок. 

Czerny в 1895 году для восполнения объема молочной железы, удаленной по поводу опухоли (?), произвел пересадку липомы, удаленной из поясничной области больной (а не с бедра, как ошибочно указывают многие авторы). Этот метод также стремительно распространился, и его стали применять по самым широким показаниям. Свободную пересадку жировой ткани для восполнения объема молочной железы применяли Wrede (1916, цит. по Joseph, 1931), Bartlett (1917) и Lexer (1924). Burian в 1934 году выполнил свободную пересадку жировой ткани из субмаммарной области в целях увеличения молочной железы, позже он перешел к пересадке трансплантатов из подкожной и жировой ткани, взятых из ягодичной области. Thorek (1942) сообщает, что в 1932 году Reinhard для восполнения объема удаленной железы выполнил свободную пересадку половины здоровой грудной железы (жировой и железистой ткани). 

Однако вскоре из-за частых осложнений и неудач первоначальный энтузиазм спал. Очень часто отмечались осложнения воспалительного характера с отторжением трансплантата. Отдаленным осложнением было рассасывание, разжижение или отторжение значительной части или всего трансплантата, что сводило на нет вмешательство в целом. Cupar (1958) сообщает о рассасывании трансплантата в 75—80% случаев, Figi (1931), а также Stevenson (1949) — в 50% случаев, a Kazanjian и Sturgis (1940) — в 80% случаев. 

Для предупреждения такого сильного рассасывания были рекомендованы различные технические решения. Moszkowicz (1926) пересаживал жир вместе с фасцией, a Burian (1934), Berson (1944, цит. по Winkler, 1956), Newman (1950) и Maliniac (1953) выкраивали трансплантат из жировой ткани вместе с подкожной клетчаткой и пересаживали таким образом, чтобы раневая поверхность подкожной клетчатки примыкала к той части воспринимающего ложа, откуда ожидалась реваскуляризация. Эти хирурги исходили из того, что на раневой поверхности подкожной клетчатки много открытых просветов сосудов, которые могут быстро вступить в связь с открытыми просветами кровеносных сосудов воспринимающего ложа, и это приведет к быстрой реваскуляризации, что обеспечит жизнеспособность трансплантата. 

Barnes (1953) отмечал, что если пересаживать лоскут, повернув его к мышечному основанию подкожной клетчаткой, то операция успешна в 90% случаев, если же обратной стороной — то только в 60% случаев. Дело в том, что уже Gurney (1938), Peer (1950), Rossatti (1960) и другие хирурги доказали, что выживание жирового трансплантата обеспечивается за счет прямого анастомоза между сосудами трансплантата и воспринимающего ложа; от того, как быстро образуется такой анастомоз, зависит и то, какая часть трансплантата окажется жизнеспособной. Такой анастомоз может возникнуть уже на 2—4-й день после пересадки, что действительно обеспечивает жизнеспособность поверхности лоскута, а это в случае тонких трансплантатов равнозначно полному успеху операции. 

Sawhney и сотр. (1969) в опытах на животных показали, что трансплантат из подкожной клетчатки и жировой ткани, хотя и выживает, однако, жировая ткань полностью замещается пролиферирующей соединительной тканью и сохраняется только подкожная клетчатка, в результате объем трансплантата уменьшается на 33%. 

Комбинируя два описанных метода, Berson (1944), Barnes (1953), Letterman и Schurter (1955), а также Ragnell (1968) рекомендовали пересадку трансплантата из подкожной клетчатки, жировой ткани и фасции. 

Для реконструкции выпуклости молочной железы необходимо объемное количество жира. Центральные участки такого объемного трансплантата, не получая достаточного питания, как правило, разжижаются. Высвобождающееся таким образом количество бедной сосудами жировой ткани фагоцитируется макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами или скапливается в единую массу и на каком-то участке прорывается на поверхность. 


В течение 15—20 лет многие хирурги использовали пересадку жировой ткани для восполнения объема молочной железы, в различных восстановительных операциях. Сообщения об успешных операциях опубликовали следующие авторы (в хронологическом порядке): Berson (1944), Padgett и Stephenson (1948), Maliniac (1950), May (1950), Rosenauer (1951), Barnes (1953), Erczy и Zoltän (1954), Moore и Harkins (1954), Letterman и Schurter (1955), Ferrari (1956), Winkler (1956), Reidy (1957), Zoltän (1958), Conway и Smith (1958), Stark (1962), Fairman (1963), Pierer (1964), Lewis, jr. (1965), Sawhney и comp. (1969), Far а и сотр. (1986). 

Значительный процент неудачных вмешательств побудил хирургов-пластиков (Conway и Smith, 1958; Cholnoky, 1963; Lewis, jr., 1965) отказаться от свободной пересадки подкожной клетчатки и жировой ткани с целью увеличения или реконструкции молочной железы. В 1956 году Peer обратился с анкетой к 187 хирургам-пластикам и при анализе полученных ответов выявил, что 73 из них этот метод пересадки уже не применяют. 

Дольше всех сторонником свободной пересадки жировой ткани оставался Watson, который в 1959 году еще опубликовал подробные указания относительно техники проведения пересадки и на основании двухлетнего наблюдения за 12 оперированными подчеркивал успешность вмешательства, отмечая, что объем трансплантата в крайнем случае может уменьшиться всего на 15%. 

Far а и сотр. в 1986 году сообщили о результатах свободных пересадок подкожной клетчатки и жировой ткани, проведенных в течение 25 лет в пражской клинике в 95 случаях. Приблизительно в половине всех случаев результат был стабильно хорошим, в четверти — отмечалось значительное рассасывание трансплантата.

Появление силиконового протеза окончательно вытеснило применение свободной пересадки жировой ткани. Заключительным словом в отношении этого метода следует считать публикацию Murray (1976), который сообщил, что от применения этого метода отказался уже и Watson. Murray, проведя пересадку по методу Watson, контролировал состояние 21 больной в течение 5 лет после операции. Результаты этого контроля таковы: в 3 случаях трансплантат пришлось удалить из-за образования свища или инфицирования. Все сохранившиеся трансплантаты значительно уменьшились в объеме, что привело к нарушению симметрии. 

Уменьшение объема трансплантата, согласно Murray, происходит в два этапа: сначала объем уменьшается внезапно на третьем месяце после пересадки, затем уменьшение происходит медленно и постепенно примерно в течение 3 лет. Во всех случаях отмечалась кальцификация: в уменьшившихся трансплантатах можно было пальпировать твердые, как камень, узлы. Дело в том, что жидкость, образующаяся после гибели жировых клеток, не находя выхода, медленно осумковывается и кальфицируется, так как гидролизированные жирные кислоты связываются с солями кальция и образуют нерастворимые мыла, а затем фосфорнокислый и углекислый кальций (Willis, 1961; Milward, 1973). 

Введение в клиническую практику наложения микроваскулярного анастомоза привело к возрождению свободной пересадки жировой ткани. Пересадку с наложением такого анастомоза впервые выполнили Antia и Buch в 1971 году: они произвели свободную пересадку участка жировой ткани размером 13 х 9 см с брюшной стенки на лицо. 

Невероятно, но остается фактом, что и в наши дни находятся хирурги, которые прибегают к этому давно заброшенному и забытому методу. Pohl и Uebel в 1985 году (!) сообщили о 22 больных, которым в целях увеличения или реконструкции молочной железы была произведена аллотрансплантация трупной жировой ткани. Жир, изъятый из организма свежего трупа, хранился в «банке тканей», затем под местной анестезией через доступ под молочной железой его пересаживали в разрезанном на кусочки виде. По словам больных, через 3—4 месяца возникал свищ, через который вытекала разжигавшаяся жировая ткань. В нескольких случаях в молочной железе образовался твердый инфильтрат, который был болезненным, что и побудило пациенток обратиться к врачу.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия