Вопрос о времени проведения восстановительной операции молочной железы

17 Апреля в 12:04 1838 0


Время проведения восстановительной операции является наиболее спорным вопросом реконструкции молочной железы. Суть споров составляет один-единственный пункт: сколько нужно ждать, чтобы можно было установить, имеется ли местный рецидив или его нет. 

Вопрос о показаниях и противопоказаниях в настоящее время можно считать решенным. Уже давно было определено, в каких случаях можно проводить операцию и когда нужно на основе противопоказаний от нее отказаться. Реконструкцию считали возможной, если больную оперировали при 1-й стадии рака по международной классификации; если хирург был уверен, что удалил все опухолевые клетки, включая и несколько затронутых подмышечных лимфатических узлов, т. е. когда прогноз можно было считать хорошим и местные условия благоприятными: не было необходимости в свободной пересадке кожи для закрытия раневой поверхности и больная после операции не получала лучевой терапии. 

В противовес этому противопоказанием являлись воспалительный рак, распространенная, быстро растущая опухоль с поражением значительного количества лимфатических узлов. С точки зрения реконструкции возраст больной никакой роли не играл, облучение влияло на операбельность только в зависимости от степени местного поражения. 

Gillies и Millard (1957) впервые категорически сформулировали ту точку зрения, которой в настоящее время придерживается большинство хирургов-пластиков: «Даже если больной осталось жить всего 5 лет, почему ей не прожить их с восстановлен ной молочной железой, настолько счастливо, насколько это только возможно?».

Таким образом, по мнению части авторов, при настоятельной просьбе больной даже в случае плохого прогноза нельзя отказать в проведении реконструкции железы (Watts, 1976; Cooper и сотр., 1984). Maillard и сотр. (1982) в таких случаях, однако, считают необходимым разъяснить больной степень опасности ее состояния и возможность возникновения отдаленных метастазов. Многие специалисты, в том числе и Leis, jr. (1982) не принимают принципа установления самими больными показаний для проведения восстановительных операций. 

Баженова (1981) учитывает также вес тела и возраст больной: она считает реконструкцию противопоказанной при слишком большом весе и в возрасте старше 70 лет. 

В вопросе о времени проведения восстановительной операции за последние два десятилетия произошли значительные изменения, хотя подход к нему, как мы будем видеть, все еще далеко не единодушен. На первых порах проведения реконструкций молочной железы предписывался пятилетний период выжидания. Первым против обязательности этого выступил в 1967 году Pierer, которому принадлежит поистине революционное для хирургии молочной железы заявление о том, что реконструкция может быть проведена в любой момент. 

Большинство авторов считает время проведения восстановительной операции весьма важным фактором (Furnival, 1979; Sampairo Goes, 1979) и устанавливает его в зависимости от характера опухоли. Согласно этому, в случае опухоли в стадии TjN0M0, при отрицательном результате исследования лимфатических узлов и диаметре опухоли менее 2 см, когда возможность рецидива минимальна (от 0 до 3%, согласно Bohmert, 1982), различные авторы устанавливают следующие сроки проведения восстановительной операции после мастэктомии: 
  • через несколько дней: Hueston и McKenzie (1970); 
  • через три месяца: Cronin и сотр. (1977), Конгресс Международного противоракового союза (1979), Dowden и сотр. (1979), Serafin (1979); 
  • через полгода: Конгресс Европейского общества пластической хирургии (цит. Bohmert, 1982), Maillard и сотр. (1982); 
  • через год: Конгресс Германского общества хирургов (цит. Bohmert, 1982), Lejour и сотр. (1982), Lejour и Eder (1980); 
  • через два года: Petit и сотр. (1982). 
В случае вовлеченности лимфатических узлов время проведения восстановительной операции, по мнению различных авторов, определяется в зависимости от возможности рецидива. Согласно общему мнению, рецидивы чаще всего возникают в течение первого-второго года после операции, частота их равномерно растет в течение третьего года, а затем кривая частоты встречаемости рецидивов приобретает горизонтальный характер (N. Georgiade, 1978; Leggett, 1979; Bohmert, 1982). Следовательно, трехлетнее наблюдение за оперированной больной до 80% обеспечивает дальнейшее отсутствие рецидива. За трехлетний срок выжидания с проведением восстановительной операции молочной железы в 1982 году высказался Международный конгресс в Мюнхене, а также N. Georgiade (1978), Emmett (1981) и многие другие. Chong и сотр. (1975), Asplund и Korlof (1982) при вовлеченности подмышечных лимфатических узлов с проведением реконструкции железы ожидают 5 лет. 

В случае вовлеченности лимфатических узлов приходится учитывать не только опасность возникновения рецидива опухоли, но и необходимость проведения вспомогательной лучевой и химиотерапии, до конца которой рекомендуется выждать. При таких условиях время ожидания также устанавливают сроком в 5 лет (Asplund и Korlof, 1982). Mansfield (1979), как и Elias (1979), считает, что реконструкцию не рекомендуется проводить в течение первых 3—5 недель после облучения и во время химиотерапии. 

Gargan и сотр. (1985), как и авторы ранее опубликованных сообщений (Gilliland и сотр., 1983; Dinner и сотр., (1984), считают, что спустя короткое время после окончания химиотерапии (несколько недель) уже можно приступить к реконструкции железы. За это время обычно прекращается угнетение функции костного мозга и токсичность слизистой, лейкопения не препятствует пролиферации фибробластов или образованию соединительной ткани. Спустя несколько недель после окончания химиотерапии уже не нужно опасаться осложнений заживления раны, инфекций или кровотечения (Henderson, 1982; Ariyan и сотр., 1980; Ferguson, 1982). 

Поскольку новой тенденцией является применение интенсивного краткосрочного лечения 3—4-недельными циклами, операцию можно провести и незадолго до окончания курса химиотерапии, в период между двумя циклами, если данные лабораторных анализов благоприятны. Эти исследования должны включать: анализы крови, мочи, электролитов (Na, Сl, К, СО2, фосфаты, Mg), определение креатинина, амилазы, числа тромбоцитов, их объема, азота мочевины, функциональные пробы печени, а также рентгенографию грудной клетки и ЭКГ. 

Для выбора оптимального времени проведения реконструкции молочной железы в каждом случае необходима консультация с онкологом. 

Gargan и сотр. (1985) считают, что любая больная, перенесшая мастэктомию, имеет право на реконструкцию молочной железы даже в случае наличия рецидива или метастазов, так как она является таким же паллиативным вмешательством, как и любое другое, проводимое больной, но оказывает огромное воздействие на психику. 

В заключение следует упомянуть, что при установлении времени реконструкции нужно учитывать и локализацию опухоли, поскольку, например, при медиально расположенных опухолях имеется повышенная опасность развития рецидива. 

Leis,jr. (1979), а также Asplund и Körlof (1979) считают необходимым выжидать с реконструкцией полгода-год по иным соображениям, а именно в целях улучшения местных условий, так как это время необходимо для размягчения рубцов и нормальной васкуляризации краев кожи. 

Совершенно новой позицией явилась точка зрения целого ряда авторов (Gillies и Millard, 1957; Hueston и McKenzie, 1970; Cramer, 1977; Horton, 1979; Hueston, 1979; Albo и сотр., 1980; G. Georgiade, 1981; Cavuoto и сотр., 1984; Webster и сотр., 1984), согласно которой нельзя дожидаться наступления «психического коллапса», реконструкцию следует проводить одномоментно с мастэктомией, сразу после нее. 

В пользу немедленной реконструкции свидетельствует и то соображение, что при операциях по поводу рака в области головы и кисти реконструкция проводится немедленно, поскольку, с одной стороны, это необходимо для обеспечения непрерывности определенных функций, а с другой стороны — результаты такой реконструкции лучше, так как нет рубцевания, деформаций и можно точнее восстановить удаленные ткани (Goldwyn, 1978; Woods и сотр., 1980; Gruber и сотр., 1981; Marshall и сотр., 1982). 


Noone и сотр. (1982, 1985) проведение немедленной реконструкции ставят в зависимость от жизнеспособности мускулатуры и кожи. Жизнеспособность кожи после мастэктомии контролируется еще в ходе операции внутривенными инъекциями флуоресцеина. Если возникает подозрение на расстройство кровообращения, реконструкцию откладывают на 3—5 дней, пока не станет ясным состояние кровообращения, как это делает и Баженова (1981). N. Georgiade и сотр. (1982) ждут с проведением реконструкции до получения окончательного гистологического анализа. Fasano и сотр. (1986) определяют показания к немедленной первичной реконструкции в зависимости от прогноза, который устанавливается на основании величины опухоли, ее гистологической структуры и состояния подмышечных лимфатических узлов. 

Что касается онкологических условий выполнения реконструкции железы, то Leis.jr. (1979), Босса и сотр. (1980), Noone (1982), Frazier и Noone (1983), Baruffaldi и Восса (1984), а также Berrino и сотр. (1984) считают немедленную реконструкцию обоснованной в том случае, если опухоль относительно доброкачественна (рак инситу) или относится к группе Т1, т. е. меньше 1 см в диаметре и расположена латерально. 

England в 1982 году опубликовал результаты 30 операций немедленной реконструкции молочной железы. После простой мастэктомии с иссечением подмышечных лимфатических узлов он одномоментно пересаживал протез при следующих онкологических условиях: 
  • в 13 случаях после удаления опухолей в стадии Tj, 
  • в 11 случаях — Т2, 
  • в 5 случаях — T J N J и 
  • в 1 случае — T3Nt . 
B IO случаях операция сопровождалась осложнениями: отторжением протеза, раскрытием раны, осложненным заживлением раны. В двух случаях отмечалась диссеминация опухоли. Местных рецидивов не наблюдалось. 

Berrino и сотр. (1984) при наличии опухолей в стадии Т2 и Т3 созывают консилиум, в котором участвуют хирург-онколог, химиотерапевт, психолог и хирург-пластик. 

Большинство авторов считает остающееся количество кожи достаточным. Если же возникает необходимость в замещении дефекта, то пересаживается кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины, что, однако, бывает в весьма незначительной части случаев (Noone и сотр., 1985). Mora и сотр. (1984) сообщают о 35 случаях, a Nishimura (1985) о 14 случаях, в которых был пересажен кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины и под него помещен протез. Felici и сотр. (1984), сообщая о таком же способе операции у 22 больных, подчеркивают, что оперировали больных в положении на боку, благодаря чему во время операции их не приходилось переворачивать. 

Поскольку немедленная реконструкция обычно проводится после модифицированной радикальной или простой мастэктомии, т. е. когда грудная мускулатура сохранена и иннервация медиальным и латеральным грудными нервами не нарушена, преобладающее большинство хирургов помещает протез под мышцу. 

Наиболее полная реконструкция проводится Hoeffken и сотр. (1982), которые после радикальной мастэктомии и очистки подмышечной впадины немедленно проводят пересадку силиконового протеза, замещают сосок, и если это требуется для восстановления симметричности, одномоментно уменьшают здоровую молочную железу, а затем проводят облучение. Им часто пришлось сталкиваться с таким осложнением, как твердая на ощупь молочная железа (капсулярная контрактура). Нередко имелись и претензии эстетического характера. 

Обычно хирурги выступают против немедленной реконструкции, так как считают, что мастэктомия сама по себе означает большую нагрузку для организма, чего не следует усиливать, удлиняя вмешательство. Кроме того, они считают, что больная должна прожить определенное время со своей деформацией, прежде чем у нее созреет потребность в реконструкции. В таком случае больная будет довольна и менее совершенным результатом реконструкции, чем те больные, у которых реконструктивные операции были проведены сразу после мастэктомии и которые сравнивают полученный результат не с состоянием после мастэктомии, так как его и не видели, а с состоянием до удаления железы; в таких случаях недовольных значительно больше (Maillard и сотр., 1982; Cooper и сотр., 1984). 

Против немедленной реконструкции молочной железы приводится и такой аргумент, что наличие протеза мешает проведению облучения и химиотерапии. Последнего отрицательного обстоятельства не отмечали ни авторы, первыми предложившие немедленную реконструкцию (Horton и сотр., 1979; Noone и сотр., 1982), ни те, кто проводили последующие обследования (Петерсон и сотр., 1982; Баллюзек, 1983). Dowden и сотр. (1979), N. Georgiade и сотр. (1982) позднее изменили свою точку зрения и выжидали с проведением реконструкции до окончания химиотерапии или, по крайней мере, до того, пока не нормализуются данные гематологических анализов. Если больная, несмотря ни на что, решительно просит о проведении реконструкции, то в таком случае после консультации с онкологом и психологом ей проводится немедленная реконструкция. 

Noone и сотр. в 1985 году сообщили о результатах 185 немедленных реконструкций молочной железы, произведенных за 6 лет. Реконструкция железы предлагалась больной хирургом, ставившим диагноз рака молочной железы, одновременно с сообщением о необходимости мастэктомии. В случае согласия больной он консультировался со специалистом в области пластической хирургии, они вместе обсуждали способ доступа, а после мастэктомии бригада хирургов-пластиков продолжала вмешательство. Протез всегда пересаживали покрытым мышцами и над двухслойным дренажем закрывали рану. Необходимость в пересадке кожно-мышечного лоскута для замещения мягких тканей возникала редко. В случае поражения подмышечных лимфатических узлов проводилась системная химиотерапия, как и в случае опухолей больших размеров или при обнаружении отрицательных эстрогенных рецепторов. 

Проводился совместный контроль больных хирургом и онкологом в среднем в течение 26 месяцев. На основе контрольных исследований было установлено, что немедленная реконструкция молочной железы не ухудшает прогноз, не снижает радикальности хирургического вмешательства, не вызывает диссеминации опухоли, не влияет на иммунологический статус больной; осложнения при заживлении раны отмечаются не чаще, чем после мастэктомии без реконструкции, поэтому с вспомогательным лечением медлить не приходится; реконструированная железа не скрывает местных рецидивов опухоли, а в случае наличия не мешает их лечению. Следовательно, все опасения в отношении первичной реконструкции необоснованны. Эти авторы подкрепляют высказанные ими ранее положения (Frazier и Noone, 1983) с тем дополнением, что из-за ригидности грудной мышцы подвижность плеча становится полной лишь несколько позже. 

И наконец, Noone и сотр. (1982), М. Goin и J. Goin (1982), Stevens и сотр. (1984), Wellisch и сотр. (1985) и G. Georgiade и сотр. (1985) отмечают, что опасения психологического характера также необоснованны, поскольку больные в такой же мере довольны результатами операции, как и при вторичной реконструкции, реконструированную молочную железу они воспринимают, как часть своего тела; кроме того, зная о возможности реконструкции, они легче и быстрее соглашаются на мастэктомию. 

При немедленной реконструкции все авторы считают необходимым усиленный контроль над больными, как правило, каждые 3 месяца, по крайней мере, в течение 3 лет после вмешательства. При этом целесообразно, чтобы контроль проводили не лечащие, а другие врачи. Важно и наблюдение за психическими реакциями больных. 

Мы в своей практике придерживаемся того принципа, что вопрос о показаниях к операции и времени ее проведения должен решаться хирургом-онкологом. Мы сами лечением рака молочной железы не занимаемся, наша деятельность ограничивается только реконструкцией молочной железы, а это значит, что право и ответственность за решение мы должны переложить на того, кто оперировал больную и наблюдает за ней. В таких условиях немедленная реконструкция в Венгрии — явление не частое. В исключительных случаях, по просьбе хирурга-онколога хирург-пластик принимает участие в операции и после удаления молочной железы немедленно проводит ее реконструкцию.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия