Вертикальный кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота

18 Апреля в 11:22 974 0


Кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота был впервые описан в 1977 г. Использовали его для устранения дефектов кожи брюшной стенки, Bostwick и сотр. (1979) — для устранения дефектов кожи брюшной стенки, паховой области и промежности, Jurkiewicz и сотр. (1980) — для закрытия инфицированной раны после стернотомии, a Neal и сотр. (1981) — для закрытия раны после стернотомии по поводу остеомиелита. 

Кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота для устранения частичного дефекта молочной железы впервые использовал в 1968 году Fernandez. McCraw и сотр. (1977) описали один случай, когда через пролежень, возникший в медиально-каудальном углу молочной железы, реконструированной после подкожной мастэктомии с применением торакоабдоминального лоскута, выпал протез. Для устранения образовавшегося кожного дефекта и помещения нового протеза авторы выкроили кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота. О других случаях применения такого лоскута сообщили Drever (1977), Mathes и Bostwick (1977). 

Для полной реконструкции молочной железы кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота, причем вертикальный его вариант (т. е. вертикально выкроенный лоскут покрывал поднятую часть прямой мышцы по всей длине) применили Robbins (1979), Drever (1981), а также Dinner (1982) (рис. 1). 

Вертикальный кожно-мышечный лоскут из прямоймышцы живота для реконструкции молочной железыа) линии разрезов: прерывистая красная линия обозначаетразрез для поднятия мышцы; непрерывная красная линия —линию иссечения островкового лоскута кожи;б) подпрепарованный лоскут и подготовленное воспринимающее ложе
Рис. 1. Вертикальный кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота для реконструкции молочной железы
а) линии разрезов: прерывистая красная линия обозначает разрез для поднятия мышцы; непрерывная красная линия — линию иссечения островкового лоскута кожи;
б) подпрепарованный лоскут и подготовленное воспринимающее ложе

Gandolfo в 1982 году описал уже 12 случаев применения такого лоскута. Он не был удовлетворен достигнутыми результатами, так как в 5 случаях развился частичный некроз лоскута, а в 7 случаях пересаженное количество кожи оказалось недостаточным. Уродующим является и рубец неправильного направления на месте донорской раны.

Согласно Dinner и сотр. (1982), использование кожно-мышечного лоскута из прямой мышцы живота вместо лоскута из широчайшей мышцы спины показано, если: 
1) кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины не может быть использован из-за предварительной торакотомии, врожденного дефекта или выраженной атрофии; 
2) грудная мышца сохранена, но кожи недостаточно; 
3) после модифицированной радикальной мастэктомии нижняя половина грудной мышцы отсутствует или атрофирована; 
4) больная предпочитает иметь рубец на брюшной стенке, а не на спине. 


Преимуществом этого метода является то, что во время операции больную не приходится переворачивать, с брюшной стенки можно взять больше кожи, чем со спины при простом ушивании донорской раны, к тому же размеры лоскута могут быть установлены после определения размеров дефекта.

Недостатки метода: 

1. Прямая мышца живота уже, чем широчайшая мышца спины, а денервированные ее части, очевидно, атрофируются. Следовательно, этот лоскут после радикальной распространенной мастэктомии менее пригоден, чем кожно-мышечный лоскут из широчайшей мышцы спины. 

2. Такой лоскут нельзя использовать у тучных больных с толстым слоем подкожной жировой ткани. Обилие жировой ткани приводит к несоразмерности между толщиной кожи грудной стенки и толщиной лоскута. 

3. В таких случаях имеется и опасность возникновения грыжи; однако ее можно избежать, если сохранить заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Переднюю его стенку следует обязательно заместить под дугообразной линией, но рекомендуется и над ней. 

Нельзя применять этот метод, если прямая мышца живота тоньше широчайшей мышцы спины или если следует опасаться возникновения грыжи. 

Техника проведения операции. После подготовки воспринимающего ложа (иссечение рубца, подпрепаровка) обрисовывают форму необходимого для пересадки лоскута. Участок кожи, который может быть использован, имеет размеры 15 х 30 см. Разрез проводится по передней стенке прямой мышцы живота. Пальцем тупо отделяют мышцу от заднего листка влагалища, отсекая при этом нервы, вступающие в мышцу из латерального направления. Внизу мышцу отсекают у дугообразной линии, где уже нет заднего листка влагалища. Лигируются нижние надчревные артерия и вена, лоскут поднимается до реберной дуги. Очень осторожно следует изолировать верхние надчревные артерию и вену, так как они выходят из-под фасции в VII межреберном промежутке. Мышцу можно отделить от ребер, что повышает ее мобильность. Лоскут перемещают путем вращения к воспринимающему ложу, один край подшивают к культе грудной мышцы, второй — к месту намеченной субмаммарной складки. 

Мнения относительно способа закрытия донорской раны различны. Этот вопрос будет подробно освещен в разделе о технике пересадки горизонтального кожно-мышечного лоскута из прямой мышцы живота. 

Лоскут может быть выкроен на стороне реконструируемой железы или на противоположной стороне (1983). У пожилых хрупких больных (1983) предпочитают применять вертикальный кожно-мышечный лоскут, а не горизонтальный, поскольку при этом продолжительность операции значительно меньше: всего полтора часа, в то время как при применении горизонтального лоскута — 3—5 часов. Наблюдения (1983) доказывают, насколько не безразлична продолжительность операции: у больной после реконструкции молочной железы с помощью пересадки горизонтального кожно-мышечного лоскута из прямой мышцы живота, длящейся 9 часов, на макушке головы образовалось облысение в виде тонзуры.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия