Техника проведения операции с использованием лоскута из широчайшей мышцы спины

18 Апреля в 11:11 873 0


Целесообразнее всего проводить операцию при положении больной на боку, чтобы не нужно было поворачивать ее в ходе вмешательства. Операция проводится двумя бригадами: одна готовит воспринимающее ложе, а другая выкраивает лоскут, в заключение вмешательства каждая бригада закрывает возникший дефект на своем участке. 

Logan и Black (1985) обращают внимание на то, что при укладывании больной нельзя высоко поднимать плечо, так как ключица может прижать плечевое сплетение к шейным позвонкам, в результате чего может возникнуть парез. Для предупреждения этого целесообразно поместить между плечом и шеей подушку из губки. 

Оперативное вмешательство на донорском участке начинают с того, что соответственно нарисованному контуру иссекают кожный остров, а затем, продвигаясь вверх от краниального края разреза, подпрепаровывают кожу над мышцей. Достигнув в ходе препаровки места отхождения мышцы, под кожей делают туннель в направлении воспринимающего ложа такого размера, чтобы через него легко проходил лоскут. При реконструкции молочной железы лоскут обычно протягивают через такой туннель на воспринимающее ложе. Olivari (1976) пересаживает кожно-мышечный лоскут путем его ротации по методу, описанному Schrudde (1972) как «rotation-advancement». 

Каудальнее от кожного островка кожу от мышцы следует отпрепаровывать только соответственно тому количеству мышцы, которое намереваются пересадить. На этом участке препаровка возможна обычно только острым путем. 

После этого отыскивается и высвобождается передний край мышцы, затем мышцу тупым путем легко отделяют от основания. Если препаровкой со стороны кожного островка не удается надежно достичь ножки мышцы, то краниально проводится дополнительный разрез или в целях надежной остановки кровотечения этот разрез соединяется с латеральным краем воспринимающего ложа. 

Наконец, отсекается — всегда острым путем — дорсальный конец мышцы у места прикрепления ОOlivari, 1982). 

Вишневский (1983) в целях улучшения косметического результата, в отличие от общепринятого, применяет при препаровке мышцы меньший разрез и возникшие в результате этого технические трудности преодолевает применением волоконной оптики. 

После остановки кровотечения поднятый над основанием кожно-мышечный лоскут протаскивают через туннель под кожей, убеждаясь в том, что лоскут не натянут и что он не сдавливается в туннеле. При необходимости мышца отпрепаровывается до места ее отхождения, а туннель расширяется. Если нужно, можно мобилизовать всю мышцу целиком так, что лоскут будет связан с окружающими тканями только нейро-васкулярной питающей ножкой. 

Bostwick (1982), Berrino и сотр. (1984), а также Arioli и сотр. (1984) пересаживают всю широчайшую мышцу спины, если отсутствует грудная мышца; таким путем они стремятся не только восстановить полный объем молочной железы или обеспечить надежное покрытие протеза, но одновременно заполнить и образовавшуюся под ключицей впадину, а также сформировать и переднюю подмышечную складку. Marschall и сотр. (1984) в целях увеличения количества материала для восстановления выпуклости железы сохраняют все количество кожи, покрывающей мышцу, в едином конгломерате с этой мышцей и удаляют эпителий лишь с участка, лишнего для закрытия дефекта. 


Вопрос о помещении протеза при пересадке кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины можно считать решенным, поскольку толщина и жизнеспособность лоскута надежно обеспечивают возможность немедленного помещения протеза (Ohmori и Takada, 1980; Woods, 1980; Bostwick, 1982). Ohmori и Takada подчеркивают, что соскальзывания имплантата кзади можно избежать, если кожно-мышечный лоскут протянуть к воспринимающему ложу через туннель, проходящий высоко. 

Большинство хирургов фиксирует края широчайшей мышцы спины к основанию. Лишь один Olivari не пришивает мышцу, более того, он не фиксирует и подкожную клетчатку, а соединяет только края кожной раны. Ohmori и Takada (1980) точно описывают применяемый ими метод фиксации мышцы: широчайшую мышцу спины медиально фиксируют к грудине, краниально — к верхней культе большой грудной мышцы, а снизу — к основанию грудной стенки, но по крайней мере на 3—4 см глубже, чем расположена субмаммарная складка на противоположной стороне, потому что протез всегда смещается кверху и тем самым возникает уродующая асимметрия. Если лоскут не содержит такого количества мышцы, чтобы его можно было описанным способом фиксировать к основанию, то концы целесообразнее фиксировать к внутренней поверхности покрывающей кожи, а не суживать насильственной фиксацией полость, служащую для помещения протеза, что также может явиться причиной смещения протеза вверх. 

После фиксации мышцы обе бригады хирургов закрывают кожную рану на своем участке. Сшивание краев кожной раны на обоих местах производится двухрядным непрерывным выводным подкожным и внутрикожным швами, после помещения в них дренажа. 

Особого внимания заслуживают работы Marschall и сотр. (1982), а также Lejour и сотр. (1985), которые после удаления молочной железы проводят немедленную и полную ее реконструкцию, полагаясь на замечательные свойства кожно-мышечного лоскута из широчайшей мышцы спины. Оперируют две бригады: хирург-онколог удаляет железу и подмышечные лимфатические железы (больная в ходе операции лежит на боку), одновременно хирург-пластик подготавливает для пересадки кожно-мышечный лоскут, затем производит пересадку лоскута, фиксируя его края вверху к грудной, а внизу -— к зубчатой мышце. Чтобы предотвратить опасность пережатия питающей ножки авторы пересаживают кожно-мышечный лоскут, не протаскивая его через туннель, а прокладывая ему путь специальным разрезом. Под мышцу помещается протез, в заключение операции раны дренируются и ушиваются. 

После этого больную укладывают на спину, и если этого требует симметричность, уменьшают здоровую молочную железу и проводят реконструкцию соска. Средняя продолжительность операции составляет три часа, а средняя продолжительность пребывания в стационаре — шесть дней. Только в одном из 15 случаев авторы наблюдали местный рецидив.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия