Техника имплантации протеза

18 Апреля в 13:29 1302 0


В начальный период применения протезов, когда их использовали только для увеличения объема молочной железы при гипоплазии, протез помещали под железистое вещество, на грудной фасции (подкожная имплантация). В 60-е годы одновременно ряд хирургов рекомендовали имплантировать протез под мышцу: после рассечения волокон большой грудной мышцы протез помещали в «сумку», сформированную между большой и малой грудными мышцами, или после поднятия обеих грудных мышц помещали протез непосредственно на ребра. (Griffith, jr., 1967; Dempsey и Lotham, 1968; Davis и Jones, 1971; Regnault и сотр., 1971; Pickreil, 1977; Jarrett и сотр., 1978; Logan, 1980; Wheeler и Masters, 1980; Woods и сотр., 1980; Emmett, 1981; Gruber и Friedman, 1981; Carreiräo и сотр., 1982; Marshall и сотр., 1982; Strömbeck, 1982; Arioli и сотр., 1984). 

Если невозможно полностью погрузить протез под мускулатуру грудной стенки, то рекомендуется хотя бы частично поместить его под мышцы так, чтобы они покрывали по меньшей мере верхние две трети протеза (Regnault, 1977). 

Многие авторы (в том числе Goldwyn, 1978) категорически выступают против имплантации протеза под грудную мышцу. Mladick (1978) указывает, что при наличии рака не следует затрагивать других тканевых слоев даже в том случае, если сопряженная с этим возможность рассеивания опухолевых клеток минимальна. 

Авторы указывают, что имплантация протеза под мышечный слой имеет то преимущество перед его подкожным помещением, что протез лучше фиксируется на новом месте, реже отмечаются случаи его соскальзывания. Albo и сотр. (1980), а также Bruce и сотр. (1970) отмечают и то преимущество, что над протезом, помещенным под мышцу, легче пальпировать местный рецидив. 

Когда стало известно наиболее частое осложнение, сопряженное с имплантацией протеза, — капсулярная контрактура, причинявшая все больше неприятностей, то сравнили с этой точки зрения подкожный и подмышечный методы имплантации протеза. Выяснилось, что при подмышечной имплантации протеза капсулярная контрактура возникает значительно реже (Pickrell и сотр., 1977; Capozzi и Pennisi, 1981; Dinner и Labandter, 1981; Little и сотр., 1981; Gruber и сотр., 1981; Hoffman, 1983; Olbrisch, 1984; Eyssen и сотр., 1984; Cooper и сотр., 1984; Petit и сотр., 1985; Megumi, 1985). Приводимые авторами процентные соотношения неодинаковы, но, подводя итоги, можно сделать заключение, что в случае имплантации протеза под мышцу капсулярная контрактура возникает в три, а то и в четыре раза реже, чем при его подкожной имплантации. 

Reddick (1985) преимущества подмышечной имплантации протеза видит в том, что прочное основание из ребер и тугие мышцы над протезом лучше удерживают его на месте, в то время как помещенный на грудную фасцию протез фиксируется только у основания, спереди же его ничто не удерживает, о чем свидетельствует и то, что при капсулярной контрактуре передняя стенка капсулы значительно толще, чем задняя. Ksander (1979) считает, что протез, помещенный под мышцу, кажется более мягким потому, что его покрывает большее количество мягких тканей. 

Имплантация протеза обычно проводится следующим путем: тупо разделяют волокна большой грудной мышцы, тупой препаровкой форшруют под мышечным слоем полость соответствующих размеров и помещают в нее протез (рис. 1). После имиплантации протеза отдельные хирурги (Schlenker и сотр., 1978) на 24—48 часов оставляют в субпекторальной и подкожной раневой полости отсасывающий дренаж, другие хирурги закрывают рану, не дренируя ее. V Georgiade и сотр. (1982) не прекращают дренирования раны до тех пор, пока ежесуточное количество отсасываемой жидкости не станет менее 40 см3. В случае помещения протеза под грудную мышцу также важно послойное закрытие раны: мышцу сшивают узловыми швами, применяя шовный материал дексон или викрил, таким же образом сшивают и подкожную клетчатку, в то время как на рану кожи накладывается внутрикожный непрерывный шов. 

Локализация силиконового протеза идоступ при его помещении под мышцу1 — малая грудная мышца; 2 — большая грудная мышца;3 — передняя зубчатая мышца; 4 — наружная косая мышцаживота; 5 — прямая мышца живота
Рис. 1. Локализация силиконового протеза и доступ при его помещении под мышцу
1 — малая грудная мышца; 
2 — большая грудная мышца;
3 — передняя зубчатая мышца; 
4 — наружная косая мышца живота; 
5 — прямая мышца живота

N. Georgiade и сотр. (1982), а также Jarrett и др. (1982) проникают вглубь не между волокнами большой грудной мышцы, а рассекают волокна передней зубчатой мышцы на уровне шестого или седьмого ребра и препарируют книзу вплоть до места прикрепления прямой мышцы живота, формируя таким образом полость для протеза (рис. 2). Место прикрепления большой грудной мышцы они тщательно сохраняют в целостности, поскольку в случае его перерезки возникает трудно останавливаемое кровотечение. Таким образом краниально под протезом оказывается место прикрепления малой грудной мышцы к ребрам. 

Доступ через переднюю зубчатую мышцу в целяхпомещения протеза под мышцу по N. Georgiade и сотр.
Рис. 2. Доступ через переднюю зубчатую мышцу в целях помещения протеза под мышцу по N. Georgiade и сотр.


Специфическое осложнение наблюдал Woods (1984) при имплантации протеза под зубчатую мышцу: при подготовке воспринимающего ложа было повреждено ребро, из надкостницы которого образовалась хорошо пальпируемая кость, причинявшая больной столько неприятностей и вызвавшая столько жалоб, что ее пришлось удалить. 

В целях увеличения полости под мышцей Little и сотр. (1981) формируют под реберной дугой створчатый лоскут на краниальной питающей ножке из фасции прямой и наружной косой мышц живота и соединяют отвернутый край этого лоскута с обнаженными нижними волокнами большой грудной мышцы. Holle и Pierini (1984) модифицировали этот метод таким образом, что используют для формирования лоскута не только фасцию, но и самое наружную косую мышцу живота. Отпрепаровку створчатого лоскута они проводят до VII ребра, следя за тем, чтобы не повредить V, VI и VII межреберных артерий, которые снабжают отпрепарованный мышечно-фасциальный лоскут. Место прикрепления большой грудной мышцы отделяется от пятого и шестого ребер и сшивается с отпрепарованным мышечно-фасциальным лоскутом, тем самым создавая широкое воспринимающее ложе для протеза (рис. 3). 

Створчатый фасциально-мышечный лоскут из наружной косой и прямой мышц живота для полного закрытияполости, куда помещен протез
Рис. 3. Створчатый фасциально-мышечный лоскут из наружной косой и прямой мышц живота для полного закрытия полости, куда помещен протез

Естественно, что имплантация протеза под мышцу при восстановительных операциях молочной железы может проводиться только при условии сохранения грудной мускулатуры после мастэктомии. Кроме аргументов, приведенных как за, так и против обоих методов имплантации протеза при операциях по поводу увеличения объема молочной железы, в пользу помещения протеза под мышцу при применении его для реконструкции молочной железы свидетельствует еще один аргумент, если такая имплантация вообще возможна: так как покровный слой протеза за счет мышцы становится более толстым, то и не возникает угрозы некроза или перфорации истощенной кожи. 

Помещение протеза под мышцу при реконструкции молочной железы особенно важным считают Jarrett и сотр. (1978), McCraw и сотр. (1979), Woods и сотр. (1980) и Gruber и сотр. (1981). Развив дальше их подход и методы, Little и сотр. (1981) сформулировали свою тактику на принципе «естественного бюстгальтера» («living bra»), суть которой в том, что протез полностью должен быть покрыт слоем мягких тканей путем перемещения лоскутов, сформированных из малой грудной мышцы, передней зубчатой мышцы и прямой мышцы живота, а при необходимости и из окружающей фасции. 

Следуя этому принципу, хирургами были разработаны различные методы создания целостного мышечного покрытия протеза. 

Vecchione (1984) край отпрепарованной грудной мышцы фиксирует к подкожной клетчатке лоскута, помещаемого над ней, чтобы сформировать полностью замкнутую мышечную полость. 

Teich-Alasia u comp. (1984) формируют полное мышечное покрытие протеза таким образом, что отделяют большую грудную мышцу у места ее нижнего прикрепления к ребрам, затем отыскивают малую грудную мышцу и также отделяют ее от ребер. После этого под субмаммарной складкой от ребер отпрепаровывается фасциально-мышечный лоскут длиной 10—15 см на краниальной питающей ножке, затем этот лоскут поворачивают на 180° кверху и соединяют его край с каудальным краем отпрепарованной грудной мышцы. 

Berrino и сотр. (1984) присоединяют к грудной мускулатуре фасциально-мышечный лоскут из наружной косой мышцы живота, тем самым создавая замкнутую мышечную полость для протеза. 

Чтобы получить полное мышечное покрытие Manstein (1985) отделяет верхнее место прикрепления малой грудной мышцы к ребрам и, отворачивая мышцу книзу, сшивает ее с краем большой грудной или зубчатых мышц, предотвращая тем самым возможность смещения протеза вбок. 

Независимо от того, как помещен протез — под кожу или под мышцы, — при образовании и особенно сморщивании капсулы, он смещается по грудной стенке всегда в краниальном направлении. К этому нужно подготовиться, для создания и сохранения симметрии молочных желез в соответствии с этим следует модифицировать размещение протеза. При имплантации протеза под мышцу полость формируется и протез размещается согласно вышеописанным соображениям. При помещении протеза под кожу субмаммарная складка должна быть сформирована таким образом, чтобы она оказалась хотя бы на 3—4 см ниже (каудальнее) такой же складки на здоровой стороне. Сформированная таким образом складка в процессе рубцевания и сморщивания окажется на одном уровне с таковой здоровой стороны. 

Regnault (1977), а также Robles и сотр. (1978) тля предупреждения того, чтобы мышцы сместили протез кверху, отпрепаровывают более объемистый «карман», особенно в каудальном направлении, поскольку таким образом расделение действующих силовых линий становится более равномерным и протез не смещается кверху.

Золтан Я.
Реконструкция женской молочной железы
Похожие статьи
показать еще
 
Пластическая хирургия